Form 13614-C (Tl) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Tagalog Version) Page 3
Download a blank fillable Form 13614-C (Tl) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Tagalog Version) in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.
Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.
Complete Form 13614-C (Tl) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Tagalog Version) with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.
Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.
ADVERTISEMENT
1
2
3
4Page 3
I-check ang angkop ng kuwadra para sa bawat tanong sa bawat bahagi
Oo Hindi Di-tiyak Part VI - Pagsakop ng Pangangalagang Pangkalusugan - Sa Nakaraang Taon, kayo ba, inyong asawa, o inyong (mga) dependent ay
1. (B) Nasasakop ng pangangalagang pangkalusugan?
2. (B) Nakatanggap ng isa o higit pang mga sumusunod na form? I-check ang kuwadra
Form 1095-B
Form 1095-C
3. (A) Nasakop ng insurance sa pamamagitan ng Marketplace (Exchange)? [Paki-ipagkaloob ang Form 1095-A]
3a. (A) Kung Oo, may nangyari bang naunang bayad mula upang tulungan kayo sa pagbayad ng buwanang kabayarang pampangangalagang pangkalusugan?
3b. (A) Kung oo, Hinihiling ba sa tax return na ito ang lahat ng naka-lista sa inyong Form 1095-A?
4. (B) Nabigyan ba kayo ng exemption [pagliban] ng Marketplace?
Dalawin ang o tumawag sa 1-800-318-2596 para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga mapipili at tulong pang-insurance sa kalusugan.
Kung nabayaran sa inyong pangalan ang mga naunang kabayaran ng premium tax credit [pabuyang pambayad sa insurance], dapat iulat ninyo ang mga pagbabago sa iyong
buhay, gaya ng sa, kita, katayuan ng pagkakasal o pagbabago ng dami ng pamilya, sa inyong Marketplace. Tutulong ang pag-uulat na tiyakin na tumatanggap kayo ng
wastong halaga ng nauunang kabayaran.
Kukumpletuhin ng isang Certified Volunteer Preparer [tagapaghandang pinatibayan ng IRS na di-binabayaran] (Gamitin ang Publication 4012 at i-check ang (mga) naayon na
kuwadra na tinutukoy ang Minimum Essential Coverage (MEC) para sa lahat na nakalista sa return.)
Pangalan (Ilista ang mga dependent
Exemption (markahan ang mga
MEC Buong
MEC sa Bahagi ng Taon (markahan
Exemption
sa kaparehong pagkasunod-sunod
Walang MEC
buwan na tumutukoy ang
Mga Tandaan
Taon
ang mga buwan na may-pagsakop)
buong taon
sa Part II)
exemption)
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
Taspayer
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
Asawa
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
Dependent
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
Dependent
Part VII - Karagdagang Kaalamang at Mga Katanungang May-kaugnayan sa Paghanda ng Inyong Return
1. Magkaloob ng email address (di-sapilitan) (hindi gagamitin ang email address na ito para sa pakikitungo mula sa Inernal Revenue Service)
2. Fund Pang-campaign sa Halalan ng President (Kung i-check ninyo ang box, hindi magbabago ang inyong buwis o refund)
I-check dito kung gusto ninyo, o ng inyong asawa kung nagpa-file nang magkasama, mag-ambag ng $3 sa fund na ito.
Kayo
Asawa
3. Kung nararapat kayo para sa isang refund, gusto ba ninyo na
a. Direct deposit [paglagak tuwiran sa inyong account]
b. Bumili ng mga U.S. Savings Bond
c. Ibahagi ang inyong refund sa iba-ibang account
Oo
Hindi
Oo
Hindi
Oo
Hindi
4. Kung mayroon kayong babayarang balance, gusto ba ninyong bayaran nang tuwiran mula sa inyong bank account?
Oo
Hindi
5. Nakatanggap ba kayo o inyong asawa ng anumang sulat mula sa Internal Revenue Service?
Oo
Hindi
Tumatakbo ang maraming libreng tanggapang paghanda ng buwis dahil sa pagtanggap ng perang iginawad. Maaring gamitin ng tanggapang ito ang data na
magmumula sa mga sumusunod na katanungan upang mag-apply para sa mga pagawad na ito. Gagamitin lamang ang sagot ninyo para sa layuning pang-
statistics [pag-uuring pagbibilang]
6. Maliban sa Ingles, anong mga wika ang ginagamit sa bahay ninyo?
Piniling huwag sumagot
7. Tinuturing ba kayo o isang kasama sa sambahayan na may-kapansanan?
Oo
Hindi
Piniling huwag sumagot
8. Veteran ba kayo o ang inyong asawa ng Hukbong-Sandatahan ng U.S.?
Oo
Hindi
Piniling huwag sumagot
Karagdagang puna
13614-C (TL)
Catalog Number 58978Z
Form
(Rev. 10-2017)
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Financial