Formulario 433-A (Sp) - Informacion De Cobro Para Los Asalariados Y Trabajadores Por Cuenta Propia
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6433-A (SP)
Información de Cobro Para los Asalariados
Formulario
(Rev. marzo 2013)
y Trabajadores por Cuenta Propia
Department of the Treasury
Internal Revenue Service
Asalariados Complete las Secciones 1, 2, 3, 4, y 5, incluyendo la firma en la página 4. Conteste todas las preguntas o escriba N/A (no aplica).
Trabajadores por Cuenta Propia Complete las Secciones 1, 3, 4, 5, 6, y 7 y la firma en la página 4. Conteste todas las preguntas o escriba N/A si la pregunta no se aplica.
Para Información Adicional, consulte la Publicación 1854(SP), Cómo Preparar la Información de Cobro para los Asalariados y los Trabajadores por Cuenta Propia.
Si necesita espacio adicional para contestar cualquier pregunta, añada las hojas necesarias.
Nombre en la Cuenta del Servicio de Impuestos Internos (IRS)
Número de Seguro Social (SSN) en la Cuenta del IRS
Número de Identificación del Empleador (EIN)
Sección 1: Información Personal
1a Nombre Completo del Contribuyente y Cónyuge (si aplica)
1c Teléfono Residencial
1d Teléfono Celular
(
)
(
)
1b Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) (País de Residencia)
1e Teléfono Comercial
1f Teléfono Celular Comercial
(
)
(
)
2b Nombre, Edad, y Parentesco con el/los Dependientes
2a Estado Civil:
Casado
Soltero (Soltero, Divorciado, Viudo)
No. de Seguro Social (SSN)
Fecha de Nacimiento (mes/día/año)
Número de Licencia de Conducir y Estado
3a Contribuyente
3b Cónyuge
Sección 2: Información del Empleo para Asalariados
Si usted o su cónyuge tienen ingresos por el trabajo por cuenta propia en vez de, o además de ingresos por salarios, complete la Información del
Negocio en las Secciones 6 y 7.
Contribuyente
Cónyuge
4a Nombre del Empleador del Contribuyente
5a Nombre del Empleador del Cónyuge
4b Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)
5b Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)
4c
4d Le permite su Empleador recibir
5c
5d Le permite su Empleador recibir
Número de Teléfono del Trabajo
Número de Teléfono en el Trabajo
llamadas en el trabajo
llamadas en e trabajo
(
)
(
)
Sí
No
Sí
No
5f Ocupación
4e
Qué tiempo lleva con este empleador
4f Ocupación
5e
Qué tiempo lleva con este empleador
(Años)
(Meses)
(Años)
(Meses)
4g Número de Exenciones que
4h Período de Pago:
5g Número de Exenciones que
5h Período de Pago:
reclamó en el Formulario W-4(SP)
reclamó en el Formulario W-4(SP)
Semanal
Quincenal
Semanal
Quincenal
Mensual
Otro
Mensual
Otro
Sección 3: Otra Información Financiera (Adjunte copias de documentación que aplique)
6
Es usted parte de un litigio (Si contesta sí, conteste lo siguiente)
Sí
No
Localidad de Radicación
Representado por
Número del Caso/Expediente
Demandante
Demandado
Cantidad de la Reclamación
Posible Fecha de Conclusión
Causa de Acción del Litigio
(mes/día/año)
$
7
Se ha declarado en quiebra alguna vez (Si contesta sí, conteste lo siguiente)
Sí
No
Fecha Presentada (mes/día/año)
Fecha Rechazada (mes/día/año)
Fecha Aprobada
Número de Petición
Lugar Presentada
(mes/día/año)
8
En los 10 años pasados, ¿ha vivido fuera de los EE.UU. durante 6 meses o más? (Si contesta sí, conteste lo siguiente)
Sí
No
Fechas que vivió en el extranjero: de
A
(mes/día/año)
(mes/día/año)
9a Es usted el beneficiario de un fideicomiso, caudal hereditario o póliza de seguro de vida (Si contesta sí, conteste lo siguiente)
Sí
No
Lugar registrado:
EIN
Nombre del fideicomiso, caudal hereditario o póliza
Cantidad que se espera recibir
Fecha que se recibirá
$
9b Es usted fideicomisario, fiduciario o hace aportaciones a un fideicomiso (Si contesta sí, conteste lo siguiente)
Sí
No
Nombre del fideicomiso:
EIN
10
Tiene usted una caja de seguridad bancaria (personal o del negocio) (Si contesta sí, conteste lo siguiente)
Sí
No
Lugar (Nombre, dirección y número(s) de la(s) caja(s))
Contenido
Valor
$
11
En los 10 años pasados, ha transferido algún activo por un valor menor de su valor total (Si contesta sí, conteste lo siguiente)
Sí
No
Indique el(los) activo(s)
Fecha Transferido
A Quién o Dónde se Transfirió
Valor en el Momento de Transferirlo(s)
(mes/día/año)
$
433-A (SP)
Cat. No. 20503E
Formulario
(Rev. 3-2013)
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