Form H1049 - Client'S Statement Of Self-Employment Income

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Texas Health and Human
Form H1049
Client’s Statement of Self-Employment Income
Services Commission
December 2001
Declaración de ingresos del negocio propio del cliente
See Instructions on Page 2/Vea las instrucciones en la página 2.
1. Name of Person Having Self-Employment Income
Nombre de la persona que tiene ingresos de negocio propio
2. Give the number of months covered by this income statement.
Dé el número de meses que cubre esta declaración de ingresos. ..................................................................................
3. Describe what you did to earn this money:
Describa lo que hizo para ganarse este dinero:
4. List your business income and expenses (IMPORTANT: Attach receipts, invoices, or other verifying papers).
Anote los ingresos y gastos de su negocio (IMPORTANTE: adjunte recibos, facturas u otros comprobantes).
DATE
AMOUNT
DATE
AMOUNT
EXPENSES/GASTOS
INCOME/INGRESOS
FECHA
CANTIDAD
FECHA
CANTIDAD
$
$
TOTAL SELF-EMPLOYMENT INCOME
TOTAL DE INGRESOS DEL NEGOCIO PROPIO
$
TOTAL SELF-EMPLOYMENT EXPENSES
}
ENTER HERE AND SUBTRACT
ANOTE EL TOTAL DE GASTOS Y RESTE
TOTAL DE GASTOS DEL NEGOCIO PROPIO
$
NET SELF-EMPLOYMENT INCOME
INGRESOS NETOS DEL NEGOCIO PROPIO
$
The above information is true, correct, and complete to the best of my knowledge. I understand that giving false information to the Texas
Health and Human Services Commission could result in my being disqualified for fraud.
Según mi leal saber y entender, toda esta información es cierta, correcta y completa. Comprendo que si doy información falsa a la Comisión de
Salud y Servicios Humanos de Texas puedo ser descalificado por fraude.
Signature of anyone helping you prepare this form
Date/Fecha
Signature/Firma
Date/Fecha
Firma de la persona que le ayudó a llenar la forma
FOR DEPARTMENT USE ONLY — SÓLO PARA USO DEL DEPARTAMENTO
Case Name
Case Number

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