Visa Application Form - Embassy Of The Republic Of Zambia

EMBASSY     O F     T HE     R EPUBLIC     O F     Z AMBIA  

2419   M assachusetts   A venue,                                         T elephone:   ( 202)   2 65-­‐9717                                

NW     W ashington,     D C   2 0008                                               F acsimile:   ( 202)   3 32-­‐0826        

 

E-­‐mail:  

c

                                       

w

 

 

VISA   A PPLICATION   F ORM  

 

1.     S urname:  

2.     F irst   N ame:  

Middle   N ame:  

 

3.     D ate   o f   B irth:  

Place   o f   B irth:                  

4.     N ationality:  

Sex:  

                           

5.     P rofession:  

Business   T elephone   N o.  

6.     N ationality   o f   P arents   a t   t ime   o f   B irth:  

(                     )  

7.     P assport   N o.  

8.       P lace   o f   I ssue:  

          D ate   o f   I ssue:  

            D ate   o f   E xpiration:  

If   a ccompanied   b y   y our   s pouse   o r   c hildren,   g ive   t he   f ollowing   p articulars

9.

:     ( Note:   E very   a pplicant   f ills   o ut   a n   i ndividual   f orm)  

                                    F ull   N ame   ( s)                                                                                       D ate   &   P lace   o f   B irth                                                                                               R elationship  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10.       P resent   A ddress:      

 

               

 

                T elephone   N o.  

(                             )                                                                                                               E mail:  

11. Permanent   A ddress:  

 

 

 

                T elephone   N o.  

(                               )                                                                                                               E mail:  

12. (a)     T ype   o f   V isa   R equested:         T ourist     (         )                 B usiness   (         )                 C hurch   (         )                 V isitor   (         )             D iplomatic   (         )                    

                                                                                                                    O fficial     (         )               S tudy   (         )                     T ransit   (         )                                           V olunteer   (         )             C ourtesy   (           )  

              ( b)       E ntry   r equested:                                   S ingle   (         )                             D ouble   (         )                                                     M ultiple   (         )  

                               

(c) Date   o f   e ntry   i nto   Z ambia:     _ _______________________________  

 

(d) Length   o f   S tay   i n   Z ambia:     _ _______________________________  

 

13.       F inal   D estination   o f   J ourney   i n   Z ambia:    

Full   R esidential   A ddress   i n   Z ambia:  

 

 

14. Expected   d ate   o f   D eparture   f rom   Z ambia:  

Next   D estination   f rom   Z ambia:  

 

15. Duration   a nd   P articulars   o f   a ny   p revious   r esidence   o r   v isits   i n   Z ambia:  

 

16. If   t raveling   o n   b usiness,   p lease   l ist   n ames   a nd   a ddresses   o f   p ersons   t o   b e   v isited   i n   Z ambia:  

 

 

17.   I f   v isiting   r elatives   o r   f riends,   p lease   l ist   n ames   a nd   R esidential   a ddresses   o f   p ersons   t o   b e   v isited   i n   Z ambia:  

 

 

18.       S ignature   o f   A pplicant:_______________________________________________________                   D ate:__________________  

For   o fficial   u se   o nly:  

Visa   f ee    

Rush   F ee  

Payment  

Visa   #  

Receipt#  

Notations  

Date  

Tag   #    

              R ev.   0 4/2006