Form 3.01 - Waiver By Spouse Or Common-Law Partner (Reduced Life Expectancy) - Lira, Lif, Annuity
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FORM 3.01
FORMULE 3.01
WAIVER BY SPOUSE OR COMMON-LAW
RENONCIATION DU CONJOINT OU DU CONJOINT
PARTNER (REDUCED LIFE EXPECTANCY) - LIRA,
DE FAIT (ESPẾRANCE DE VIE RẾDUITE) - CRI,
LIF, ANNUITY
FRV OU RENTE
(General Regulation - Pension Benefits Act, ss.21(2)(d),
(R èglement g én éral - Loi sur les prestations de pension,
23(1)(i) and 25.4(1))
art.21(2)d), 23(1)i) et 25.4(1))
*TO:
*DESTINATAIRE:
name of administrator
non de l'administrateur
administrator of
administrateur de
name of pension plan
nom du régime de pension
- OR -
- OU -
*TO:
*DESTINATAIRE:
name of pension plan
nom de l'institution financière
financial institution that acts as a trustee for the locked-in
institution financière qui agit à titre de fiduciaire pour un
retirement account (LIRA), life income fund (LIF) or annuity.
compte de retraite immobilisé (CRI), un fond de revenu viager
(FRV) ou une rente.
I,
Je soussigné(e),
full name
nom au complet
am the *spouse/*common-law partner of
suis le *conjoint *ou le conjoint de fait de
full name
nom au complet
who is a member or former member of a pension plan
qui est un participant ou ancien participant d'un régime de
regulated by the Pension Benefits Act or the owner of a LIRA,
pension régit par la Loi sur les prestations de pension ou le
LIF or annuity.
propriètaire d'un CRI, FRV ou d'une rente.
I acknowledge that I waive any right I have in the pension fund,
Je reconnais renoncer à tout droit que j'ai dans un régime de
LIRA, LIF or annuity, as the case may be, under the Pension
pension, CRI, FRV ou rente, le cas échéant, en vertu de la Loi
Benefits Act , its regulations or the pension plan.
sur les prestations de pension , ses règlement ou du régime de
pension.
I understand that as a result of my signing this waiver
Je comprends qu'en apposant ma signature sur la présente
renonciation
(a) I waive any right I may have to a survivor pension of
a)
je renonce à tout droit que je puis avoir à la pension
at least sixty per cent of my *spouse's benefit/ *common-
de survivant d'au moins soixante pour cent des
law partner's benefit should my *spouse/ *common-law
prestations de mon conjoint au cas où mon *conjoint *ou
partner predecease me,
de mon conjoint de fait au cas où il me prédécéderait,
(b)
the pension, LIRA, LIF or annuity, or a portion of it,
b) la pension, CRI, FRV ou rente, ou une partie de celui-
is to be withdrawn because my *spouse/*common-law
ci, doit être retiré parce que mon *conjoint *ou mon
partner suffers from a significant physical or mental
conjoint de fait souffre d'une invalidité physique ou
disability that considerably reduces life expectancy, and
mentale importante qui réduit de façon importante sou
espérance de vie, et
(c) payment will be made to my *spouse/*common-law
c)
le paiement sera versé à mon *conjoint *ou a mon
partner as a cash lump sum or as a series of payments,
conjoint de fait sous forme de somme forfaitaire ou par
and this may result in my receiving no survivor benefits.
une série de paiements, et que cela peut avoir comme
résultat de m'empêcher de recevoir des prestations de
survivant.
I hereby acknowledge that I have read the contents of this
Par les présentes, je reconnais avoir lu le contenu de la
waiver form, sign it freely and voluntarily and understand the
présente formule de renonciation, que je l'ai signée librement
consequences of signing it.
et volontairement et que je comprends les conséquences de
ma signature.
Declared
before
me__________________________
at
Déclaré(e)
devant
moi__________________________
à
_____________________
this
______
day
of
___________________
le
_____________________,
__________________________, 20_______
20_______
Signature of Declarant
signature du déclarant
or A Commissioner of Oaths*
ou Commissaire aux serments *
* A Notary Public in and
* Notaire dans et pour
for the ______________
Being a Solicitor/* My
la _________________
en ma qualité d'avocat/
of _________________
Commission Expires
de _________________
*Ma commission expire le
_____________________
______________________
(Seal)
(Sceau)
* DELETE INAPPLICABLE PORTIONS. MUST BE TAKEN BY
*RAYEZ LES MENTIONS INUTILES. DOIT ÊTRE FAITE
A
NOTARY
PUBLIC
IF
DECLARED
OUTSIDE
NEW
DEVANT UN NOTAIRE SI LA DÉCLARATION EST FAITE À
BRUNSWICK.
L'EXTÉRIEUR DU NOUVEAU-BRUNSWICK.
NOTE:
REMARQUE:
(a) This waiver is not valid unless it is signed and delivered to
a) La présente renonciation n'est valide que si elle est signée
the administrator of the pension plan or the financial institution
de délivrée à l'administrateur du régime de pension ou à
that acts as trustee for the locked-in retirement account, life
l'institution financière qui agit à titre de fiduciaire pour le
income fund or anniuty within one year preceding payment.
compte de retraite immobilisé, fonds de revenu viager ou la
rente, dans l'année précédant le paiement.
(b) This waiver may be revoked by the spouse or common-law
b)
La présente renonciation peut être annulée par le conjoint
partner communicating such revocation to the administrator at
or le conjoint de fait, en tout temps avant le paiement, en
any time prior to payment.
communiquant une telle révocation à l'administrateur.
2003-87; 2007-86; 2011-60
2003-87; 2007-86; 2011-60
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