Form Ss-5-Sp - Solicitud Para Una Tarejta De Seguro Social

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ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO SOCIAL
Form Approved
OMB No. 0960-0066
Solicitud para una tarjeta de Seguro Social
Nombre
Segundo nombre
Apellido
NOMBRE
Como debe aparecer en su tarjeta
Segundo nombre
Apellido
Nombre
1
NOMBRE COMPLETO
AL NACER
OTROS NOMBRES O
APELLIDOS USADOS
Calle, número de apartamento, apartado postal o ruta rural
DIRECCIÓN
2
POSTAL
Estado
Zona Postal
Ciudad
-
No abrevie
Extranjero legal sin
Otro
Extranjero admitido
Ciudadano de
CIUDADANÍA
permiso para trabajar
(Vea las
3
legalmente con
(Vea las instrucciones
instrucciones
los EE.UU.
permiso para trabajar
en la página 2)
en la página 2)
(Marque sólo uno)
4
SEXO
Masculino
Femenino
Asiático
Indio
RAZA/ORIGEN
Asiático-
Negro
Norteamericano
Blanco (No
5
americano o de
Hispano
(No
ÉTNICO
o nativo de
Hispano)
las islas del
Hispano)
Alaska
(Marque uno solamente - Voluntario)
Pacífico
Offiice
LUGAR DE
Use
FECHA DE
6
7
NACIMIENTO
Only
NACIMIENTO
Mes, Día, Año
(No abrevie)
Ciudad
Estado o País extranjero
FCI
Nombre
Segundo nombre
Apellido al nacer
A. NOMBRE DE SOLTERA
DE LA MADRE
8
-
-
B. NÚMERO DE SEGURO SOCIAL DE LA MADRE
(Vea las instrucciones para 8B en la página 2)
Nombre
Segundo nombre
Apellido
A. NOMBRE DEL
PADRE
9
-
-
B. NÚMERO DE SEGURO SOCIAL DEL PADRE
(Vea las instrucciones para 8B en la página 2)
¿Ha solicitado o recibido alguna vez el solicitante o alguna otra persona a nombre del solicitante, una tarjeta de
10
Seguro Social?
No sé (Si no lo sabe, continúe a
Sí (Si la respuesta es “Sí”, conteste las
No (Si la respuesta es “No”, continúe a la
la pregunta 14.)
preguntas del 11 al 13.)
pregunta 14.)
-
-
Escriba el número de Seguro Social previamente asignado a la persona
11
nombrada en la pregunta 1.
Nombre
Segundo nombre
Apellido
Escriba el nombre que aparece en la tarjeta de Seguro
12
Social más reciente emitida a la persona nombrada
en la pregunta 1.
Escriba cualquier fecha de nacimiento diferente previamente
13
usada en una solicitud para la tarjeta.
Mes, día, año
(
)
-
FECHA
NÚMERO DE TELÉFONO
14
15
DE HOY
DIURNO
Mes, día, año
Código de área
Número de teléfono
Yo declaro bajo pena de perjurio que he examinado toda la información en este formulario, y en cualquier declaración o formulario
adjunto, y es cierto y correcto según mi entender.
16
SU FIRMA
SU PARENTESCO CON LA PERSONA EN LA PREGUNTA 1 ES:
17
Guardián
Otro (especifique)
Padre natural o
Sí mismo
legal
adoptivo
NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LÍNEA (PARA USO DEL SEGURO SOCIAL SOLAMENTE)
NPN
DOC
NTI
CAN
ITV
PBC
EVI
EVA
EVC
PRA
NWR
DNR
UNIT
EVIDENCE SUBMITTED
SIGNATURE AND TITLE OF EMPLOYEE(S) REVIEW-
ING EVIDENCE AND/OR CONDUCTING INTERVIEW
DATE
DCL
DATE
SS-5-SP
Form
(05-2006)
ef (05-2006)
Destroy Prior Editions
Página 5

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