Form Wce-1 - Solicitud Del Certificado De Exencion De Indemnizacion Para Los Trabajadores

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WCE-1
Departamento de Ingresos de Indiana
Worker’s Compensation Board
Form. del Edo. 45899
(R4/8-09)
SOLICITUD DEL CERTIFICADO DE EXENCIÓN DE
INDEMNIZACIÓN PARA LOS TRABAJADORES
Nombre del Contratista Independiente (imprima)
Nombre Comercial
Tipo de Actividad
Apellido, Nombre
Dirección (número, y calle, ciudad, estado, código postal)
Número de Teléfono (incluyendo código
de área)
Dirección de Correo Electrónico Solamente)
Número de Seguro Social
Número de Certificado de Exención (Para
Uso del Estado Solamente)
¿Es usted residente de Indiana?
Si
No
Si respondió No, por favor indique el estado donde reside: ________________
De acuerdo a las provisiones IC 22-3-2-14.5 y/o IC 22-3-7-34.5, yo, el abajo firmante, solicito por medio de la presente se me emita
un Certificado de Exención de Contratista Independiente:
Soy un contratista independiente que trabaja para la industria de la construcción, como definido en el IC 22-3-6-1 (b) (7)
y/o IC 22-3-7-9 (b) (5).
Soy el único propietario según la definición establecida en IC 22-3-6-1 (b) (4) y IC 22-3-7-9 (b) (2) y por lo tanto estoy exento de
la cobertura de indemnización para los trabajadores. Nombre del propietario único:
_________________________________
SSN: _________________________
Soy socio de una empresa según la definición establecida en IC 22-3-6-1 (b) (5) y IC 22-3-7-9 (b) (3) y por lo tanto estoy exento
de la cobertura de indemnización para los trabajadores. Nombre de la empresa: ____________________________________
FID: __________________________
Mi negocio de contratista independiente está incorporado y yo soy uno de los directores de dicha corporación:
Si
No
Tengo empleados:
Si
No Si respondió Sí, por favor complete lo siguiente, (si necesita más espacio, incluya otra hoja):
Nombre del Empleado
SSN/ITIN/FID
¿Es Residente de Indiana?
Si no, el estado de residencia es:
Si
No
Si no, el estado de residencia es:
Si
No
Si no, el estado de residencia es:
Si
No
Firma del Solicitante
Fecha de la firma
Esta declaración jurada certifica que el solicitante es un contratista independiente como es definido en las provisiones de las
leyes, que el solicitante dicho tiene seguro de indemnización para los trabajadores o que el solicitante califica como proveedor
de seguro para todos en el empleo, y el solicitante desea eximirse de la cobertura de la indemnización para los trabajadores y
también el solicitante renuncia el derecho de reclamar dicha indemnización establecida en el Worker’s Compensation Act, de
alguien para quien el solicitante trabaja como un contratista independiente. Esta declaración jurada es legalmente vinculante, y
exonera a cualquier persona y su entidad que le proporciona el seguro de indemnización para los trabajadores que contraten con
el solicitante (como contratista independiente) y la entidad del solicitante que le proporciona el seguro de indemnización para los
trabajadores. Esta declaración es válida durante un año de la fecha de emisión. Usted debe presentar una nueva solicitud
cada año para mantener el estado de exonerado. Esta información podrá ser compartida con el Servicio de Impuestos
Internos (IRS) y/u otros estados.
Para Uso del Estado Solamente
Debe pagar honorarios de $20, no reembolsable
Fecha de emisión
$ 5.00 DOR honorarios de registro
$15.00 WCB honorarios de registro
Para pagar, debe enviar un giro postal o cheque certificado.
Por favor enviar a:
Indiana Department of Revenue
P.O. Box 2305
Indianapolis, IN 46206-2305

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