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Date Received

SOLICITUD DE REVISION

O R E G O N

DE DEUDAS DUDOSAS

D E PA R T M E N T

(Request for Doubtful Liability Relief)

O F R E V E N U E

Nombre(s) del Contribuyente

No. Seguro Social/ITIN/Otro

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Por favor complete la siguiente información, si la sabe (para uso de oficina):

Representante de la Agencia (Revenue Employee): ____________________________________________________

División/Sección (Division/Section): ________________________________________________________________

Marque el programa(s) de impuesto por el cual está solicitando revisión de deuda dudosa. Años:_________________

Impuestos sobre Ingresos Personales

Impuestos de Corporación

Impuesto de Tránsito de Areas Metropolitanas

(Personal Income Tax)

(Corporation Income Tax)

(TriMet Transit District)

Asistencia de Renta para Ancianos

Impuestos Indirectos de Corporación

Impuesto de Tránsito de Areas Metropolitanas

(Elderly Rental Assistance)

(Corporation Excise Tax)

(Lane Transit District)

___________________________

Impuesto Fiduciario

Retención de Impuestos

Otros:

(Fiduciary Income Tax)

(Withholding)

(Other)

Asociaciones

Impuestos sobre la Industria de Madera

___________________________

(Partnership)

(Timber Taxes)

LAS CONDICIONES PARA LA SOLICITUD DE

entretenimiento, impuestos sobre la industria de madera,

REVISION DE DEUDAS DUDOSAS

impuestos de cigarros y tabaco, impuestos de comuni-

cación de emergencia de 9-1-1, y todos los impuestos

Bajo la ley de Oregon ORS 305.295, usted puede pedir que

locales administrados por el Departamento de Impuestos

el Departamento de Impuestos cancele su deuda aunque

(Impuestos de Autoempleo, Nómina del Empleador de

usted no haya presentado una apelación a tiempo. Hay

Tránsito de Areas Metropolitanas).

ciertas condiciones que usted debe cumplir para que estos

impuestos sean cancelados.

• Debe pagar todo el impuesto, multa e interés de la defi-

ciencia que esté determinado a deber después del pro-

Para que nosotros consideremos su solicitud, usted debe

ceso de revisión de su deuda dudosa.

cumplir con todas las siguientes condiciones:

• Debe proporcionar:

• El impuesto determinado por el departamento debe ex-

ceder lo que usted dice que debe por más de $100.

— Toda la información que solicitemos para verificar que

• Debe cumplir con los requisitos de presentación de su de-

su Aviso de Deficiencia es incorrecto, y

claración de impuestos de todos los años incluyendo los

— Cualquier otra información que solicitemos para verifi-

programas que apliquen a su situación como: impuestos

car información en su declaración de impuestos.

sobre ingresos personales, impuestos sobre artículos de

uso y consumo de corporación, impuestos sobre la her-

Para solicitar revisión, usted debe completar esta solicitud,

encia, retención de impuesto, impuestos de máquinas de

firmar abajo y enviar los documentos requeridos.

Solicito revisión bajo ORS 305.295 para los programas de impuestos y años mostrados arriba. Firmo esta solicitud bajo la

pena de perjurio y verifico que toda la información que he presentado es correcta, y que cumplo con todas las condiciones

mencionadas arriba.

Firma del contribuyente

Teléfono

Fecha

(

)

Representante autorizado

Fecha

Request for Doubtful Liability Relief

150-101-093-5 (Rev. 11-04)

Envíe su solicitud y los documentos requiridos a:

OREGON DEPARTMENT OF REVENUE

PO BOX 14600

SALEM OR 97309-5049

Solicitud De Revision De Deudas Dudosas

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