Departamento del Tesoro — Servicio de Impuestos Internos
433-D(SP)
Formulario
Plan de Pago a Plazos
(Rev. Enero 2012)
(Vea las instrucciones al dorso de esta página)
Nombre y dirección del contribuyente
(s)
Número de seguro social ó número de identificación patronal
(Contribuyente)
(Cónyuge)
Sus números de teléfonos:
(incluyendo el código de área)
(Residencia)
(Trabajo, celular o negocio)
Para ayuda llame al:
1-800-829-0115
o
(Negocios),
1-800-829-8374
, o
(Personal - Dueño de Negocio/Empleado por Cuenta Propia)
1-800-829-0922
(Personal – Asalariados)
Someta otro Formulario W-4 a su partrón para aumentar
O escriba:
Campus
su retención de impuesto.
(Ciudad, Estado, y Zona Postal)
Patrón
(Nombre, dirección, y número de teléfono)
Institución Financiera
(Nombre y dirección)
Tipo de impuestos
Períodos tributarios
(Números de la forma)
Cantidad que adeuda al
$
Yo / Nosotros estamos de acuerdo en pagar los impuestos federales mostrados arriba, MAS TODAS LAS MULTAS E INTERESES PROVEÍDOS POR LEY,
como sigue:
$
en
y $
el
de cada mes siguiente hasta que la
responsabilidad total sea pagada completamente. Yo / Nosotros estamos de acuerdo que el plan de pago sea aumentado o rebajado tal como sigue:
Fecha del aumento
Cantidad del aumento
Cantidad nueva del plan de pago
(o rebaja)
(o rebaja)
Las condiciones de este acuerdo se proveen en la parte de atrás de esta página. Favor de repasarlas completamente.
Favor de poner sus iniciales en esta casilla después de haber repasado todas las condiciones y cualquier condición adicional.
Condiciones/Términos Adicionales
(para ser completado por el IRS)
Aviso:
Los empleados del Servicio de Impuestos
Internos pueden ponerse en contacto con terceras
personas para poder procesar y mantener este acuerdo.
DÉBITO DIRECTO.—
Adjunte un cheque anulado o complete esta parte solamente si escoge hacer sus pagos por débito directo. Lea las instrucciones en la
parte de atrás de ésta página.
a. Número de ruta:
c. Tipo de cuenta: (marque una casilla)
Cheque
Ahorros
b. Número de cuenta:
Yo autorizo que el Departamento del Tesoro Americano y su Agente Financiero designado, comiencen un débito mensual de ACH (retiro electrónico) a la cuenta
de la institución financiera indicada para los pagos de mis impuestos Federales adeudados, y a la institución financiera para hacer el débito a esta cuenta. Esta
autorización es para mantenerse completamente en vigor y llevarse a cabo hasta que yo notifique al Agente Financiero del Departamento del Tesoro Americano
terminar la autorización. Para revocar el pago, yo debo avisar al Agente Financiero del Departamento del Tesoro Americano al número correspondiente libre de
cargos mencionado en la parte superior no más tarde de 14 días laborables antes de la fecha del pago (liquidación). También autorizo a las instituciones
financieras involucradas en el proceso de los pagos electrónicos de impuestos, recibir la información confidencial necesaria para contestar las preguntas y
resolver los asuntos relacionado a los pagos.
Su firma
Título
Fecha
(Si es funcionario corporativo o socio)
Firma del cónyuge
Fecha
(si es una obligación conjunta)
Este plan ha sido examinado ó aprobado por
Fecha
(Firma, título, función)
PARA EL USO EXCLUSIVO DEL IRS
AGREEMENT LOCATOR NUMBER:
A NOTICE OF FEDERAL TAX LIEN
(Check one box below.)
Check the appropriate boxes:
RSI “1” no further review
AI “0” Not a PPIA
HAS ALREADY BEEN FILED
RSI “5” PPIA IMF 2 year review
AI “1” Field Asset PPIA
WILL BE FILED IMMEDIATELY
RSI “6” PPIA BMF 2 year review
AI “2” All other PPIAs
WILL BE FILED WHEN TAX IS ASSESSED
Agreement Review Cycle:
Earliest CSED:
MAY BE FILED IF THIS AGREEMENT DEFAULTS
Check box if pre-assessed modules included
Originator’s ID #:
Originator Code:
Name:
Title:
433-D(SP)
Form
(Rev. 1-2012)
Parte 1—
Copia del IRS
Cat. No. 20664S
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