DR 0021AS (09/23/11)
Colorado department of revenue
Denver Co 80261-0007
Colorado Severance tax
Affiliations Schedule
Federal Employer
Colorado Account No.
Name and Address of Corporation
Identification Number
•
———————————————————————————————— •
•
•
———————————————————————————————— •
•
•
———————————————————————————————— •
•
•
———————————————————————————————— •
•
•
———————————————————————————————— •
•
•
———————————————————————————————— •
•
•
———————————————————————————————— •
•
•
———————————————————————————————— •
•
•
———————————————————————————————— •
•
•
———————————————————————————————— •
•
•
———————————————————————————————— •
•
•
———————————————————————————————— •
•
•
———————————————————————————————— •
•
•
———————————————————————————————— •
•
•
———————————————————————————————— •
•
•
———————————————————————————————— •
•
•
———————————————————————————————— •
•
•
———————————————————————————————— •
•
•
———————————————————————————————— •
•
•
———————————————————————————————— •
•
Attach this schedule to your Severance Tax Return
(see reverse side for instructions)