Formulario 13614-C(Sp) - Hoja De Admision/entrevista Y Verificacion De Calidad Page 2

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Sección A. Favor de completar- marque “Sí”, “No” o “No estoy seguro” a todas las preguntas que a
continuación se presentan. Pida asistencia de necesitarla.
Parte III. Ingresos – En el año 2012, usted (o su cónyuge) recibió:
No No estoy seguro
1. ¿Salarios o sueldos? (Formulario W-2). Si contestó afirmativamente, ¿cuántos trabajos tuvo en 2012?
2. ¿Ingresos por concepto de propinas?
3. ¿Becas? (Formularios W-2, 1098-T)
4. ¿Intereses/Dividendos de: cuentas de cheque (corriente) o de ahorros, bonos, certificados de depósitos,
corretaje? (Formularios 1099-INT, 1099-DIV).
5. ¿Reembolsos de impuestos estatales/locales sobre el ingreso? (Formulario 1099-G)
6. ¿Ingresos de pensión para el cónyuge divorciado?
7. ¿Pagos de trabajos por cuenta propia?
8. ¿Dinero en efectivo/pagos en cheque por todo trabajo realizado no informado en el Formulario W-2 ó 1099?
9. ¿Ingresos (o pérdidas) de la venta de acciones, bonos o bienes inmuebles (incluyendo su hogar)?
(Formularios 1099-S, 1099-B)
10. ¿Ingresos por incapacidad (tales como pagos de seguros, compensación a trabajadores por accidentes en
el trabajo)? (Formularios 1099-R, W-2)
11. ¿Distribuciones de pensiones, anualidades y/o cuenta IRA ? (Formulario 1099-R).
12. ¿Compensación por desempleo? (Formulario 1099-G)
13. ¿Beneficios del Seguro Social o jubilación ferroviaria? (Formularios SSA-1099, RRB-1099)
14. ¿Ingresos (o pérdidas) del alquiler de propiedad?
15. Otros ingresos: (juegos de azar, lotería, premios y galardones, juraduría, etc.)
Especifíque:
(Formularios W-2G, 1099-MISC)
Parte IV. Gastos – En el año 2012, usted (o su cónyuge) pagó:
No No estoy seguro
1. Pensión para el cónyuge divorciado: de contestar afirmativamente, ¿tiene el número de Seguro Social del
beneficiario?
No
2. ¿Aportaciones a una cuenta de jubilación?
IRA
Roth IRA
401K
Otra
3. ¿Gastos de educación pagados para usted, su cónyuge o sus dependientes, tales como matrícula, libros, cuotas,
etc.? (Formulario 1098-T)
4. ¿Gastos de negocio del empleado no reembolsados (tales como uniformes o millaje)?
5. ¿Gastos médicos (incluyendo primas de seguro médico)?
6. ¿Intereses hipotecarios de vivienda? (Formulario 1098)
7. ¿Impuestos sobre bienes inmuebles para su hogar o impuestos sobre la propiedad personal para su vehículo?
(Formulario 1098)
8. ¿Donaciones caritativas?
9. ¿Gastos del cuidado de menores y dependientes, tales como servicios de guardería?
10. ¿Gastos para materiales utilizados por un educador que reúne los requisitos, tal como un maestro, asistente de
maestro, consejero, etc.?
Parte V. Acontecimientos importantes de la vida – en el año 2012, usted (o su cónyuge):
No No estoy seguro
1. ¿Tuvo una cuenta de ahorros para gastos médicos? (Formularios 5498-SA, 1099-SA, W-2 con código W en el
encasillado 12)?
2. ¿Tuvo una deuda hipotecaria o de tarjeta de crédito cancelada/condonada por un prestamista comercial?
(Formulario 1099-A, 1099-C)
3. ¿Compró o vendió su vivienda, o ésta fue embargada? (Formulario 1099-A)
4. ¿Le fue denegado en un año anterior el crédito por ingreso del trabajo (EIC, por sus siglas en inglés)? De contestar
afirmativamente, ¿para qué año tributario?
5. ¿Compró e instaló equipo de eficiencia energética en su hogar (como ventanas, calefacción, material aislante, etc.)?
6. ¿Vivió en una zona que se vio afectada por un desastre natural? De contestar afirmativamente, ¿dónde?
7. ¿Recibió en 2008 el crédito tributario para comprador de primera vivienda?
8. ¿Pagó intereses sobre un préstamo para estudios? (Formulario 1098-E)
9. ¿Efectuó pagos de impuestos estimados o aplicó el reembolso del año anterior a sus impuestos del año 2012?
De ser así ¿cuánto?
10. ¿Asistió a la escuela como estudiante a tiempo completo? (Formulario 1098-T)
11. ¿Adoptó a un niño?
12. ¿Presentó una declaración federal de 2011 que incluyera una “pérdida de capital trasladada al año en curso” en el
Anexo D del Formulario 1040?
13. ¿Fue víctima de robo de identidad?
13614-C(SP)
Catalog Number 52285Z
Formulario
(Rev. 10-2012)
2

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