Formulario 941-X (Pr) - Ajuste A La Declaracion Federal Trimestral Del Patrono O Reclamacion De Reembolso Page 3

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Nombre (el de usted, no el de su negocio)

Número de identificación patronal (EIN)

Trimestre corregido

(1, 2, 3, 4)

Año natural corregido (AAAA)

Parte 3:

Continuación

21. Cantidad de la línea 20, en la página 2

Si la cantidad de la línea 21 es menos de cero (-0-):

• Si marcó la casilla de la línea 1, ésta es la cantidad que quiere que se le aplique como crédito en su Formulario 941-PR para el período

contributivo en el cual está radicando este formulario. Si actualmente radica el Formulario 944(SP), Declaración Federal ANUAL de

Impuestos del Patrono o Empleador, vea las instrucciones.

• Si marcó la casilla de la línea 2, ésta es la cantidad que quiere que se le reembolse o se le reduzca.

Si la cantidad de la línea 21 es más de cero (-0-), ésta es la cantidad que adeuda. Pague esta cantidad en el momento que radica esta

planilla. Vea Cantidad que adeuda en las instrucciones para obtener información sobre cómo efectuar pagos.

Parte 4:

Explique sus correcciones para este trimestre.

22. Marque aquí si una de las correcciones que anotó en una línea incluye cantidades declaradas de menos y las cantidades

declaradas en exceso que declaró. Explique toda cantidad declarada de menos y toda cantidad declarada en exceso en la línea 24.

23. Marque aquí si alguna de las correcciones tiene que ver con empleados reclasificados. Provea una explicación en la línea 24.

24. Tiene que darnos una explicación detallada de cómo determinó sus correcciones. Vea las instrucciones.

Parte 5:

Firme aquí. Tiene que completar las tres páginas de este formulario y firmarlo.

Bajo pena de perjurio, declaro que he radicado un original del Formulario 941-PR y que he examinado esta planilla ajustada o reclamación, incluyendo los

anexos e informes adjuntos, y que, a mi leal saber y entender, son verídicos, correctos y completos. La declaración del preparador (que no es el

contribuyente) se basa en toda la información de la cual el preparador tiene conocimiento.

✗

Escriba su nombre en

Firme su

letra de molde aquí

nombre

Escriba su cargo en

aquí

letra de molde aquí

Mejor número de

Fecha