Formulario 13614-C(Sp) - Hoja De Admision/entrevista Y Verificacion De Calidad Page 2

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Sección A. Favor de completar- marque “Sí”, “No” o “No estoy seguro” a todas las preguntas que a
continuación se presentan. Pida asistencia de necesitarla.
Parte III. Ingresos – En el año 2011, usted (o su cónyuge) recibió:
Sí No No estoy seguro
1. ¿Salarios o sueldos? (Formulario W-2)
2. ¿Ingresos por concepto de propinas?
3. ¿Becas? (Formularios W-2, 1098-T)
4. ¿Intereses/Dividendos de: cuentas de cheque (corriente) o de ahorros, bonos,
certificados de depósitos, corretaje? (Formularios 1099-INT, 1099-DIV, 1099-OID).
5. ¿Reembolsos de impuestos estatales/locales sobre el ingreso? (Formulario 1099-G)
6. ¿ Ingresos de pensión alimenticia?
7. ¿Pagos de trabajos por cuenta propia (tales como dinero en efectivo recibido por servicios, pequeño
negocio)? (Formulario 1099-MISC)
8. ¿Ingresos (o pérdidas) de la venta de acciones, bonos o bienes inmuebles (incluyendo su hogar)?
(Formularios 1099-S, 1099-B)
9. ¿Ingresos por incapacidad (tales como pagos de seguros, compensación del seguro obrero)?
(Formularios 1099-R, W-2)
10. ¿Distribuciones de pensiones, anualidades y/o cuenta IRA? (Formulario 1099-R).
11. ¿Compensación por desempleo? (Formulario 1099-G)
12. ¿Beneficios del Seguro Social o jubilación ferroviaria? (Formularios SSA-1099, RRB-1099)
13. ¿Ingresos (o pérdidas) del alquiler de propiedad?
14. Otros ingresos: (juegos de azar, lotería, premios y galardones, juraduría, etc.)
Especifíque:
(Formularios W-2G, 1099-MISC)
Parte IV. Gastos – En el año 2011, usted (o su cónyuge) pagó:
Sí No No estoy seguro
1. Pensión alimenticia: de contestar afirmativamente, ¿tiene el número de Seguro Social del beneficiario?
No
2. ¿Aportaciones a una cuenta de jubilación?
IRA
Roth IRA
401K
Otra
3. ¿Gastos de educación pagados para usted, su cónyuge o sus dependientes, tales como matrícula, libros, cuotas,
etc.? (Formulario 1098-T)
4. ¿Gastos de negocio del empleado no reembolsados (como artículos escolares para maestros, uniformes o millaje)?
5. ¿Gastos médicos (incluyendo primas de seguro médico)?
6. ¿Intereses hipotecarios de vivienda? (Formulario 1098)
7. ¿Impuestos sobre bienes inmuebles para su hogar o impuestos sobre la propiedad personal para su vehículo?
(Formulario 1098)
8. ¿Donaciones caritativas?
9. ¿Gastos del cuidado de menores y dependientes, tales como servicios de guardería?
Parte V. Acontecimientos importantes de la vida – en el año 2011, usted (o su cónyuge):
Sí No No estoy seguro
1. ¿Tuvo una cuenta de ahorros para gastos médicos? (Formularios 5498-SA, 1099-A, W-2 con código W en el
encasillado 12)?
2. ¿Tuvo una deuda hipotecaria o de tarjeta de crédito cancelada/condonada por un prestamista comercial?
(Formulario 1099-C)
3. ¿Compró o vendió su vivienda, o ésta fue embargada? (Formulario 1099-A)
4. ¿No pudo obtener el crédito por ingreso del trabajo (EIC, por sus siglas en inglés) porque le fue denegado en un
año anterior? De contestar afirmativamente, ¿para qué año tributario?
5. ¿Compró e instaló equipo de eficiencia energética en su hogar (como ventanas, calefacción, material aislante, etc.)?
6. ¿Vivió en una zona que se vio afectada por un desastre natural? De contestar afirmativamente, ¿dónde?
7. ¿Recibió en 2008 el crédito tributario para comprador de primera vivienda?
8. ¿Pagó intereses sobre un préstamo para estudios? (Formulario 1098-E)
9. ¿Efectuó pagos de impuestos estimados o aplicó el reembolso del año anterior a sus impuestos del año 2011?
De ser así ¿cuánto?
10. ¿Asistió a la escuela como estudiante a tiempo completo? (Formulario 1098-T)
11. ¿Adoptó a un niño?
12. ¿Presentó una declaración federal de 2010 que incluyera una “pérdida de capital trasladada al año en curso” en el
Anexo D del Formulario 1040?
Fondo para la Campaña Electoral Presidencial: (Si marca un encasillado, esto no cambiará el impuesto que pague ni el reembolso que reciba). Marque
el encasillado correspondiente, si usted, o su cónyuge si presenta una declaración conjunta, desea aportar $3 al fondo.
Usted
Cónyuge
13614-C(SP)
Formulario
(Rev. 10-2011)
Catalog Number 52285Z
2

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