Formulario 13614-C(Pt) - Ficha De Entrevista/admissao E Analise De Qualidade
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4Departamento do Tesouro – Secretaria da Receita Federal
13614-C(PT)
Formulário
OMB # 1545-1964
Ficha de Entrevista/Admissão e Análise de Qualidade
December 2011
Seção A. Você deve preencher as páginas 1-3
Obrigado por permitir que preparemos sua declaração de imposto. Você é responsável pelas informações em sua declaração,
então os dados fornecidos ao preparador de impostos credenciado devem ser completos e exatos. Se tiver dúvidas, pergunte.
Tenha em mãos os itens abaixo:
•
Informações de rendimento e impostos, como por exemplo os formulários W-2, 1099, 1098.
•
Cartão de Seguridade Social ou cartas de ITIN para você e as pessoas listadas na sua declaração.
•
Comprovante de identidade (carteira de motorista ou outro documento com foto).
Parte I. Informações pessoais
É cidadão dos EUA?
1. Seu nome
Sobrenome
Inicial do
2
nome
o
Sim
Não
É cidadão dos EUA?
2. Nome do cônjuge
Inicial do
Sobrenome
2
nome
o
Sim
Não
3. Endereço para correspondência
Apt No.
Cidade
Estado
Zip Code
4. Informações para contato
Telefone:
Telefone celular:
E-mail:
Sim
Não
5. Data de nascimento
6. Seu cargo:
Você é:
7. Legalmente cego
8. Inválido
Sim
Não
9. Data de nascimento do cônjuge 10. Cargo do cônjuge
Seu cônjuge é
11. Legalmente cego
Sim
Não
12. Inválido
Sim
Não
13. Alguém pode reivindicar você ou seu cônjuge como dependente na declaração de imposto?
Sim
Não
Não sabe
Parte II. Estado civil e informações sobre a família
1. Em 31 de dezembro de 2011, você estava
Solteiro
Casado: você morou com seu cônjuge por algum tempo nos últimos 6 meses de 2010?
Sim
Não
Divorciado ou separado legalmente: data do divórcio ou da separação:
Viúvo(a): ano de falecimento do cônjuge:
2. Relacione o nome de todas as pessoas que moravam em sua residência em 2011 (além de seu cônjuge). Relacione também
quem não morava em sua residência, mas que você sustentou durante 2011. Se necessitar de mais espaço, marque aqui
e
relacione na página 3.
Data de nasc.
Parentesco (p.ex.,
Número de
Cidadão
Estado
Estudante em
Rendimento
Nome completo
(mm/dd/aa)
filha, filho, mãe,
civil em
tempo integral
meses que
inferior a
Não digite seu nome
americano ou
irmão, nenhum)
31/12/11
em 2011
nem do seu cônjuge.
viveu na sua
residente dos
$3700
(C/S)
(Sim/Não)
casa em
EUA, Canadá ou
(Sim/Não)
2011
México em 2011
(Sim/Não)
(a)
(e)
(f)
(g)
(h)
(c)
(d)
(b)
•
Os voluntários que ajudam na preparação da sua declaração de imposto de renda são treinados
para prestar serviços de alta qualidade e respeitar os mais elevados padrões de ética.
•
Para relatar comportamento antiético ao IRS, envie um e-mail para wi.voltax@irs.gov
ou ligue gratuitamente para 1-877-330-1205.
Para verificar a sua RESTITIUIÇÃO, visite “Where’s My Refund?” em
ou ligue para 1-800-829-1954 para receber auxílio.
13614-C(PT)
Catalog Number 58981W
Form
(12-2011)
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