Formulario 13614-C(Pt) - Ficha De Entrevista/admissao E Analise De Qualidade Page 2
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4Seção A. Favor preencher - marque Sim, Não ou Não sei para todas as perguntas abaixo. Solicite auxílio, se necessitar.
Parte III. Receita – Em 2011, você (ou seu cônjuge) recebeu:
Sim Não Não sei
1. Remuneração por hora ou salário? (FormulárioW-2)
2. Gorjetas?
3. Bolsas de estudo? (Formulários W-2, 1098-T)
4. Juros/Dividendos de: conta corrente/poupança, títulos, CDs, investimentos em corretoras?
(Formulários 1099-INT, 1099-DIV)
5. Restituição de impostos estaduais/municipais? (Formulário 1099-G)
6. Renda de pensão alimentícia?
7. Pagamentos como autônomo (tais como dinheiro vivo por serviços prestados, pequenos negócios)?
(Formulário 1099-MISC)
8. Lucro (prejuízo) de venda de ações, títulos ou imóveis (inclusive sua casa)? (Formulário(s) 1099-S, 1099-B)
9. Auxílio doença (como pagamentos do seguro ou indenização por acidente ou doença)? (Formulários 1099-R, W-2)
10. Distribuição de pensão, anuidades e/ou IRA? (Formulário 1099-R)
11. Auxílio desemprego? (Formulário 1099-G)
12. Benefícios de Aposentadoria dos Ferroviários ou do Social Security? (Formulários SSA-1099, RRB-1099)
13. Receita (prejuízo) de aluguel de imóvel?
14. Outra receita: (jogos, loteria, concurso, prêmios, remuneração de jurado, etc.) Especifique:
(Formulários W-2 G, 1099-MISC)
Parte IV. Despesas – Em 2011, você (ou seu cônjuge) pagou:
Sim Não Não sei
1. Pensão alimentícia: se Sim, você tem o SSN do(a) beneficiário(a)?
Sim
Não
2. Contribuições para plano de aposentadoria?
IRA Roth IRA
401K
Outra
3. Despesas escolares para você, seu cônjuge ou dependentes? (mensalidades, livros, taxas de matrícula, etc.)
(Formulário 1098-T)
4. Despesas não reembolsáveis com empregados (exemplo: materiais escolares para professores,
uniformes ou milhagem)?
5. Despesas médicas (incluindo prêmios de seguro de saúde)?
6. Juros de financiamento imobiliário? (Formulário 1098)
7. Imposto predial ou imposto de bens pessoais para o seu veículo? (Formulário 1098)?
8. Contribuições para instituições de caridade?
9. Despesas com filhos/dependentes, como creche?
Parte V. Eventos da vida – Em 2011, você (ou seu cônjuge)
Sim Não Não sei
1. Teve uma conta de poupança saúde? (Formulários 5498-SA, 1099-SA, W-2 com o código W na caixa 12)
2. Teve dívida de hipoteca ou de cartão de crédito cancelada/perdoada pelo financiador? (Formulário 1099-C)
3. Comprou, vendeu sua casa ou teve excussão da hipoteca? (Formulário 1099-A)
4. Perdeu o direito ao abatimento fiscal (EIC) em um ano anterior? Se Sim, em que ano-base?
5. Comprou e instalou produtos residenciais de eficiência energética? (janelas, calefação, isolamento térmico, etc.)
6. Morou em área que foi afetada por desastre natural? Se Sim, onde?
7. Recebeu o incentivo para compra da primeira casa própria em 2008?
8. Pagou juros de crédito educativo? (Formulário 1098-E)
9. Enviou pagamentos trimestrais do imposto ou aplicou a devolução do ano anterior na declaração de 2011?
Caso positivo, qual o valor?
10. Frequentou a escola em regime integral? (Formulário 1098-T)
11. Adotou uma criança?
12. Declarou o imposto de renda federal de 2010 contendo uma “compensação subsequente de prejuízos
de capital” no Formulário 1040, Anexo D?
Fundo para campanha das eleições presidenciais: (seu imposto ou devolução não mudará se você assinalar
esta caixa.) Marque aqui se você ou seu cônjuge que está fazendo a declaração conjunta de imposto,
deseja alocar $3 para este fundo
Você Cônjuge
13614-C(PT)
Catalog Number 58981W
Form
(12-2011)
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