Formulaire 2290(Fr) - Declaration D'Impot Sur L'Utilisation Des Vehicules Lourds Sur Les Routes Page 5

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ANNEXE 1
Annexe pour Véhicules Lourds Utilisés sur les Routes
(Formulaire 2290(FR))
Pour la période allant du 1
juillet 2011 au 30 juin 2012
er
OMB No. 1545-0143
Remplissez et produisez les deux copies de l'Annexe 1. Une de ces copies vous sera
(Rev. juillet 2011)
▶
retournée pour vous servir de justificatif de paiement au moment de faire
Department of the Treasury
immatriculer un (des) véhicule(s) auprès d’un État.
Internal Revenue Service
Numéro d’identification d’employeur
Nom
–
Tapez à la
machine
Adresse (numéro, rue, et numéro d’appartement ou de chambre)
ou écrivez
en
Ville, État, et code postal (pour les adresses au Canada ou au Mexique, voir les instructions séparées)
caractères
d’imprimerie.
Catégorie A à W
Véhicules dont vous déclarez l’impôt. Inscrivez le numéro d’identification du véhicule et la
(catégorie W pour
Partie I
les véhicules
catégorie.
suspendus de
l'imposition)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Sommaire des Véhicules Inclus ci-dessus
Partie II
a
Nombre total de véhicules
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
a
b
Inscrivez le nombre total de véhicules dont l’imposition a été suspendue (catégorie W)
.
.
.
.
.
.
.
.
b
c
Nombre total de véhicules assujettis à l’impôt. Soustrayez le montant de la ligne b de la ligne a .
c
.
.
.
.
.
Pour l’Avis sur la Loi Visant à Réduire les Formalités Administratives, voir les
Annexe 1 (Formulaire 2290(FR)) (Rev. 7-2011)
Cat. No. 39836K
instructions séparées.

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