Formulaire 2290(Fr) - Declaration D'Impot Sur L'Utilisation Des Vehicules Lourds Sur Les Routes Page 7

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Annexe 1 (Formulaire 2290(FR)) (Rev. 7-2011)
Consentement à la Divulgation de Renseignements Fiscaux
Pour la période allant du 1 er juillet 2011 au 30 juin 2012
En apposant ci-dessous ma signature, la date et mon numéro d’identification d’employeur, je consens par
le présent document à ce que I’IRS divulgue au Department of Transportation (DOT, sigle en anglais) fédéral,
U.S. Customs and Border Protection (CBP, sigle en anglais) et au Department of Motor Vehicles (DMV, sigle
en anglais), d'un État, des renseignements ayant trait au paiement de la taxe sur I’utilisation des véhicules
lourds sur les routes (HVUT, sigle en anglais) qui m’a été imposée pour la période fiscale indiquée ci-dessus.
Les renseignements divulgués au DOT, CBP et au DMV d'un État seront mon numéro d’identification du
véhicule (VIN, sigle en anglais) et les preuves confirmant que j’ai payé la HVUT. L’IRS peut divulguer ces
renseignements au DOT, CBP et aux DMV des 50 États et du district de Columbia, ces derniers ayant un
pouvoir additionnel de taxer et faire immatriculer des véhicules et de recueillir des renseignements. Je
consens à ce que l'American Association of Motor Vehicle Administrators (AAMVA, sigle en anglais), une
organisation tiers à but non lucratif, puisse agir à titre d'intermédiaire pour transmettre, de I'IRS au DMV de
n'importe quel État, les renseignements ayant trait à mon VIN et à mon paiement.
Je comprends que les renseignements à être divulgués sont en général confidentiels selon les lois
applicables à I’IRS et que I’agence qui reçoit les renseignements sur I’HVUT n’est pas soumise aux dites lois
et peut utiliser les renseignements à n’importe quelle fin prévue par d’autres lois fédérales et/ou loi des États.
Pour être valide, I'IRS doit recevoir ce consentement dans un délai de cent vingt jours à compter de la date
ci-dessous.
Si la signature se trouvant ci-dessous est celle d’un dirigeant d’entreprise ou d’une personne autre que le
contribuable, je confirme que j’ai l’autorité de signer ce consentement à divulguer des renseignements
fiscaux.
Signez
Signature
Date
Ici
Tapez à la machine ou écrivez en caractères d’imprimerie
Numéro d’identification d’employeur
en dessous de la signature.
Annexe 1 (Formulaire 2290(FR)) (Rev. 7-2011)

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