Form Cse-1129a Forpfs - Autorizacion Para Pagos Electronicos

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CSE-1129A FORPFS (4-15)

ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY

Division of Child Support Services (División de Servicios de Sustento para Menores)

Arizona State Disbursement Unit (Unidad Central Estatal de Egresos de Arizona)

AUTORIZACIÓN PARA PAGOS ELECTRÓNICOS

Marque la(s) casilla(s) que corresponda(n):

SÓLO PARA DEPOSITO DIRECTO

SÓLO PARA TARJETA PARA PAGOS ELECTRÓNICOS (EPC)

Autorización para Depósito Directo

NUEVO

NUEVA configuración de EPC

SUSPENDE Depósito Directo y EMPIEZA EPC

SUSPENDE EPC y EMPIEZA depósito directo

SÓLO CAMBIOS a la información de la cuenta

ACTUALIZAR la información de contacto para EPC

REMPLAZAR una tarjeta para pagos electrónico

Si usted no provee toda la información requerida abajo, no se tramitará su petición y se le devolverá a usted este formulario.

NOMBRE (Apellido, primer nombre, S.I.)

NÚM. DE TELÉFONO

FECHA DE NACIMIENTO DEL PADRE QUE TIENE CUSTODIA (MM/DD/AAAA)

NÚM. DE CASO DE ATLAS

NÚM. DE SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN ACTUAL (No., calle, ciudad, estado, código postal)

SÓLO PARA DEPÓSITO DIRECTO

Todos sus pagos de sustento para menores y, si corresponde, la pensión alimenticia a favor del cónyuge, se efectuarán mediante el

depósito directo. Solamente serán depositados en una cuenta, la cual puede ser una cuenta de ahorros o una cuenta de cheques. Si

usted desea que se depositen los fondos a su cuenta de cheques, por favor adjunte un cheque marcado “NULO” y llene la

información siguiente. Si usted desea que se depositen los fondos a su cuenta de ahorros, por favor proporcione una carta de su

institución financiera con el número de enrutamiento y de cuenta.

¡IMPORTANTE! Por favor, adjunte un cheque de su cuenta anulado o una carta de su institución financiera si un cheque no es

disponible.

YO, POR LA PRESENTE, LE AUTORIZO a la Unidad Central Estatal de Egresos (SDU por sus siglas en inglés) de Arizona o su

agente designado para iniciar partidas de crédito y si es necesario, partidas de débitos y ajustes para cualquier partida de crédito que se

hiciera por equivocación a mi (nuestra)

cuenta de cheques

cuenta de ahorros indicada abajo, para abonar y/o cargar lo

mismo a tal cuenta para el propósito de pagos de sustento.

NÚM. DE ENRUTAMIENTO DEL BANCO DE ABA / NÚM. DE CUENTA

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA

NOMBRE PRINCIPAL EN LA CUENTA (Apellido, nombre, S.I.)

NOMBRE SECUNDARIO EN LA CUENTA (Apellido, nombre, S.I.)

Esta autorización se quedará en vigor hasta que la DCSS haya recibido una notificación escrita por mí de la terminación en tal hora y

de tal manera para dar la oportunidad razonable a la DCSS de actuar en el aviso. También se puede terminar esta autorización por la

DCSS o su agente por medio de enviar un aviso a la última dirección proporcionada a la DCSS o a su agente. Mantendré informada a

la Unidad Central Estatal de Egresos (SDU) de Arizona o a su agente de cualquier cambio a la dirección que pueda ocurrir. Entiendo

que el no hacerlo resultará en pagos de sustento no entregados.

FECHA

ESCRIBA SU NOMBRE EN LETRA DE MOLDE

SU FIRMA

DEVUELVA EL FORMULARIO FIRMADO A: ARIZONA STATE DISBURSEMENT UNIT (SDU)

Electronic Payment Authorization Unit

P.O. Box 36626

Phoenix, AZ 85067-6626

Si tiene preguntas relacionadas a este formulario o proceso por favor de comunicarse con los Servicios al Cliente al 602-252-4045

Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley

de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la

Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el

Departamento prohíbe la discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad,

discapacidad, genética y represalias. El Departamento tiene que hacer las adaptaciones razonables para permitir que una persona con una discapacidad

participe en un programa, servicio o actividad. Esto significa por ejemplo que, si es necesario el Departamento tiene que proporcionar intérpretes de

lenguaje de señas para personas sordas, un establecimiento con acceso para sillas de ruedas, o material con letras grandes. También significa que el

Departamento tomará cualquier otra medida razonable que le permita a usted entender y participar en un programa o en una actividad, incluso efectuar

cambios razonables en la actividad. Si usted cree que su discapacidad le impedirá entender o participar en un programa o actividad, por favor infórmenos

lo antes posible de lo que usted necesita para acomodar su discapacidad. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional

sobre esta política, llame al 602-252-4045; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a los servicios del DES está

disponible a solicitud del cliente. • Available in English on line or in your local office.