Form Dd-162 - Consent For Use Of Behavior-Modifying Medications With A Behavior Treatment Plan Page 4
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4D-162 (6-06) – Page 2 Reverse
PAGINA PARA FIRMAR (Por favor firme y feche la sección apropiada y devuélvala a su Administrador(a) de Caso DDD.)
SECCION I
Yo, el (la) abajo firmante, he recibido y entiendo la información en la página 1 con respecto a los resultado esperados y efectos
secundarios probables asociados con el uso de _____________________________________________________________________,
(Medicamento)
con dosificación máxima de _____________________________________________________, por un periodo no mayor de 12 meses.
Por la presente doy permiso para que se use este medicamento para ____________________________________________________.
(Nombre del cliente)
FIRMA DEL CLIENTE O PERSONA RESPONSABLE
FECHA
SECCION II
Yo, el (la) abajo firmante, he revisado la necesidad de usar medicamento que afecta a la conducta para _________________________
(Nombre del cliente)
__________________________________________________________ y NO doy permiso para que se administrar este medicamento.
Mi razón para negar permiso es __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
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FIRMA DEL CLIENTE O PERSONA RESPONSABLE
FECHA
English on front.
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