Form Cs-127 - Acknowledgment Of Paternity (Reconocimiento De Paternidad) Page 6
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8ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
CS-127 (11-17) Page 6
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NÚM.
RECONOCIMIENTO DE PATERNIDAD
Form in English
FAVOR DE ESCRIBIR CLARAMENTE. Llene con TINTA NEGRA. NO ALTERE ESTE DOCUMENTO LEGAL
INFORMACIÓN DEL NIÑO
NOMBRE DEL NIÑO (Primer nombre, segundo, apellido, sufijo) COMO APARECE EN EL CERTIFICADO DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO (Mes/día/año)
MALE
FEMALE
LUGAR DE NACIMIENTO CIUDAD
CONDADO
ESTADO
HOSPITAL
CÓMO DESEA QUE APAREZCA EL NOMBRE DEL NIÑO EN EL CERTIFICADO DE NACIMIENTO
SI EL NOMBRE DEL NIÑO NO HA CAMBIADO, ESCRIBA EL NOMBRE TAL COMO APARECE EN EL CERTIFICADO DE NACIMIENTO ORIGINAL
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
APELLIDO
SUFIJO (Jr., II)
INFORMACIÓN DE LA MADRE
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
APELLIDO
NOMBRE DE SOLTERA
FECHA DE NACIMIENTO (Mes/día/año)
NÚM. DE SEGURO SOCIAL
CÓDIGO DE ÁREA Y TELÉFONO
LUGAR DE NACIMIENTO (Ciudad, estado)
PAÍS DE NACIMIENTO
DOMICILIO (Calle, núm. de apartamento, ciudad, estado, código postal ZIP)
EMPLEADOR
OCUPACIÓN
INFORMACIÓN DEL PADRE
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
APELLIDO
FECHA DE NACIMIENTO (Mes/día/año)
NÚM. DE SEGURO SOCIAL
CÓDIGO DE ÁREA Y TELÉFONO
LUGAR DE NACIMIENTO (Ciudad, estado)
PAÍS DE NACIMIENTO
DOMICILIO (Calle, núm. de apartamento, ciudad, estado, código postal ZIP)
EMPLEADOR
OCUPACIÓN
La madre estaba casada legalmente al momento de la concepción/el nacimiento del niño.
Adjunto hay una renuncia de Affidávit de
Adjunto hay una orden del tribunal o decreto de disolución que refuta la paternidad.
Paternidad llenado por del esposo actual/anterior.
Este Reconocimiento de Paternidad se firma voluntariamente, sin amenaza, ni perjuicio ni por coacción. He recibido
aviso escrito y verbal, y he leído el AVISO DE LAS OPCIONES, LAS CONSECUENCIAS LEGALES Y LOS DERECHOS Y
NO FIRME AQUÍ
RESPONSABILIDADES. Comprendo mis opciones, las consecuencias legales y los derechos y las responsabilidades. Juro y
afirmo bajo pena de perjurio conforme a A.R.S. §13-2702 que he examinado esta solicitud y todos los documentos adjuntos y
que según mi leal entender y saber, son ciertos y correctos.
FIRMA DE LA MADRE
FIRMA DEL PADRE
(Firma solamente en presencia de un Testigo)
FECHA (Mes/día/año)
(Firma solamente en presencia de un Testigo)
FECHA (Mes/día/año)
INVALIDO PARA REGISTRO
FIRMA DEL TESTIGO (SERÁ LLENADO POR [Marque uno] :
FIRMA DEL TESTIGO (SERÁ LLENADO POR [Marque uno] :
HOSPITAL
AGENCIA GUBERNAMENTAL
OTRO)
HOSPITAL
AGENCIA GUBERNAMENTAL
OTRO)
EL TESTIGO HABRÁ DE TENER POR LO MENOS 18 AÑOS DE EDAD Y NO TENER PARENTESCO SANGUÍNEO NI POR MATRIMONIO.
NOMBRE DEL TESTIGO CON LETRA DE MOLDE
NOMBRE DEL TESTIGO CON LETRA DE MOLDE
DIRECCIÓN
DIRECCIÓN
DIRECCIÓN
DIRECCIÓN
----------------------------------------------------------- SECCIÓN PARA EL NOTARIO ----------------------------------------------------------
LA LLENARÁ UN NOTARIO PÚBLICO SOLAMENTE EN AUSENCIA DE TESTIGOS ARRIBA
Estado de Arizona, condado
Estado de Arizona, condado
Subscrito y jurado o afirmado ante mí
Subscrito y jurado o afirmado ante mí
este
día de
,
este
día de
,
NOTARIO PÚBLICO
NOTARIO PÚBLICO
SELLO DEL NOTARIO AQUÍ
SELLO DEL NOTARIO AQUÍ
Mi comisión termina
Mi comisión termina
Marque esta cajita se llenó el formulario en el hospital.
Fecha de paternidad
TODAS LAS COPIAS DE ESTE DOCUMENTO DEBEN TENER FIRMAS ORIGINALES.
Sólo para uso de oficina
ESTE DOCUMENTO DE PATERNIDAD SE FIRMA VOLUNTARIAMENTE, SIN AMENAZA, PERJUICION NI COACCIÓN
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