Form Cca-1235a - Informe De Cambios
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1
2ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
CCA-1235A FORPFS (11-17)
Administración de Cuidado de Niños
INFORME DE CAMBIOS
NOMBRE (Apellido, Nombre, S.I.)
NÚM. DE TEL.
NÚM. SEG. SOC.
NÚM. DE ID DEL CLIENTE:
¿Nuevo número de teléfono?
Sí
No
CAMBIO DE DIRECCIÓN
¿Ha cambiado su dirección?
Sí
No
En caso afirmativo, llene esta sección.
DIRECCIÓN RESIDENCIAL (Núm. Calle)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
DIRECCIÓN POSTAL (Núm., Calle o P.O. Box)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
SU SITUACIÓN DE EMPLEO Y GANANCIAS
¿Ha cambiado su situación de empleo o ingresos?
Sí
No
En caso afirmativo, proporcione verificación actual.
SALARIO POR
HORAS POR
¿FRECUENCIA DE
NOMBRE Y NÚM. DE TELÉFONO DEL EMPLEADOR FECHA INICIAL
FECHA FINAL
HORA
SEMANA
PAGO?
1.
2.
3.
SU SITUACIÓN DE INGRESOS NO DERIVADOS DEL TRABAJO
¿Han cambiado sus ingresos no derivados del trabajo?
Sí
No
En caso afirmativo, proporcione verificación actual.
NOMBRE DEL PADRE O CUIDADOR
FUENTE DE INGRESOS
FECHA INICIAL
CANTIDAD
1.
2.
3.
CAMBIO EN LOS MIEMBROS DEL HOGAR
MUDANZA
RELACIÓN CON USTED
NOMBRE
FECHA
RAZÓN
Y SU(S) NIÑO(S)
(Selecciona una)
Entrada
Salida
1.
Entrada
Salida
2.
Entrada
Salida
3.
Entrada
Salida
4.
CAMBIO EN PROVEEDORES DE CUIDADO DE NIÑOS
NÚM. DE
ÚLTIMO DÍA
PRIMER DÍA
Todos los niños
NOMBRE DEL
DIRECCIÓN DEL PROVEEDOR
TELÉFONO DEL
CON PREVIO
CON NUEVO
PROVEEDOR NUEVO
Solo niños indicados aquí
PROVEEDOR
PROVEEDOR
PROVEEDOR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
CAMBIO EN OTROS FACTORES DE ELEGIBILIDAD
¿Hay algún cambio en la condición médica, alojamiento en refugios para personas sin hogar o víctimas de violencia doméstica, o en actividades
educativas y de capacitación (si corresponde) para usted o cualquier persona en su hogar?
Sí
No
En caso afirmativo, por favor, explique:
NOMBRE DE LA PERSONA AFECTADA
FECHA
DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
Las declaraciones hechas en este formulario por mí o en mi nombre son verdaderas y correctas según mi leal saber y entender. Entiendo que
seré responsable de cualquier sobrepago que se produzca por presentar información falsa u ocultar hechos importantes a fin de cumplir con
requisitos para los servicios y que pueda ser acusado de fraude conforme a A.R.S. §13-2311, un delito grave de categoría 5.
FIRMA
FECHA
FOR OFFICE USE ONLY (SÓLO PARA USO INTERNO)
Signature of CCA Specialist (if information taken over phone):
Date
Vea el reverso para las declaraciones de EOE/ADA/LEP/GINA.
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