Form Cca-1234a - Proveedor Suplente De Cuidado De Ninos En El Hogar Acuerdo De Suplente, Disciplina Y Transporte
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2ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
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CCA-1234A FORPDS (1-18)
Administración de Cuidado de Niños
PROVEEDOR SUPLENTE DE CUIDADO DE NIÑOS EN EL HOGAR
ACUERDO DE SUPLENTE, DISCIPLINA Y TRANSPORTE
Nombre de Proveedor (Apellido, Nombre)
ID de Proveedor
DECLARACIÓN DE ACUERDO
Entiendo que al firmar a continuación afirmo que he leído y entiendo completamente todas las reglas establecidas por el
Artículo 52 del Estado de Arizona y estoy acuerdo en cumplirlas. Entiendo que una infracción de cualquier regla o política puede
causar la revocación de mi Certificado de Cuidado de Niños en el hogar del DES incluyendo pero sin limitarse a los siguiente:
Entiendo que tengo la responsabilidad de organizar para que un adulto competente actúe como mi suplente satisfaga los
requisitos para proveedores suplentes establecidos en A.A.C. R-5-5202. He leído y entiendo además que el uso de un Proveedor
Suplente como se establece en A.A.C. R6-5-5222.
He leído y entiendo la DES Discipline policy (Política de disciplina del DES) A.A.C. R-5-5212. Cumpliré con esta política mientras
proveo cuidado de niños.
He leído y entiendo completamente la DES Transportation Policy (Política de transporte del DES) según lo escrito en A.A.C.
R6-5-5216 y estoy de acuerdo en respetar esta política. Estoy de acuerdo en no transportar a niños bajo cuidado fuera de los
Estados Unidos. Además, acuerdo a no permitir que los niños bajo cuidado sean transportados en un vehículo sin seguro o por
un conductor sin licencia mientras están bajo mi cuidado, y estoy de acuerdo en comunicarme con los padres o tutor del niño
inmediatamente si hay una emergencia y llamar al 911 si la emergencia pone en peligro su vida.
En caso de que surja una emergencia y mi proveedor suplente no esté disponible, le avisaré inmediatamente a mi Especialista
en Certificación del DES de la emergencia y obtendré la aprobación previa para el uso de un proveedor suplente sustituto
aceptable para el departamento.
PROVEEDOR: Transportaré a niños
Sí*
No
*Si selecciona Sí, DEBE proporcionar prueba de licencia de conducir del Estado de Arizona actual y del seguro de responsabilidad civil
del vehículo.
FIRMA DEL PROVEEDOR
FECHA
MI PROVEEDOR SUPLENTE ES:
Nombre de la persona o nombre del centro/hogar comunitario como aparece en la autorización
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de
1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección
504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la
Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación
en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad,
genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta política, llame al
602-542-4248; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a los servicios del DES está
disponible a solicitud del cliente. • Available in English on-line or at the local office.
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