Form Mv-2001 - Formulario De Reclamos Y Liberacion

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FORMULARIO DE RECLAMOS Y LIBERACIÓN
INSTRUCCIONES: Sírvase llenar ambas secciones de la página 1 de este formulario, y haga autenticar ambas secciones. Devuelva 2
copias con firmas auténticas a Department of Motor Vehicles, “Legal Bureau” (Oficina Legal), 6 Empire State Plaza, Room 526, Albany
NY 12228.
SECCIÓN DEL FORMULARIO DE RECLAMOS
ESTADO DE NUEVA YORK
)
_________________________________________________________________________
)
ss:
(FECHA DE NACIMIENTO O NÚMERO DE DOCUMENTO DEL CLIENTE)
CONDADO DE
)
YO, _________________________________________________________________, ____________________________________, vivo en
(NOMBRE)
(NÚMERO DE SEGURO SOCIAL)
(
)
_____________________________________________, __________________, __________, _______________, _____________________
Nº DE TELÉFONO (OPCIONAL)
(CONDADO)
(ESTADO)
(DIRECCIÓN - CIUDAD O POBLADO)
(CÓDIGO POSTAL)
y le presento al Departamento de Vehículos Motorizados del Estado de Nueva York un reclamo verificado, por la suma de _____________
dólares ($____________) por los daños y perjuicios sufridos por mí como resultado de una equivocación por parte de un oficial, empleado o
agente del Estado de Nueva York. Los detalles que explican este incidente son los siguientes (sírvase escribir a máquina o a mano claramente;
si necesita más espacio, agregue otra página):
ç
_______________________________________________________
Suscripto y declarado ante mí el
(FIRMA DEL SOLICITANTE)
(Los hechos declarados arriba deben constituir
_______ de _________________________, del año _____________.
un reclamo legal)
____________________________________________________
(NOTARIO PÚBLICO)
SECCIÓN DEL FORMULARIO DE LIBERACIÓN
(Esta publicación no es vinculante al solicitante hasta que se haya aprobado y pagado el reclamo.)
En consideración de la suma de ____________________ DÓLARES ($______________) pagados en mano a mí por el Estado de Nueva York
(cuyo recibo he reconocido aquí), por mí mismo, mis herederos, ejecutores, administradores y cesionarios, libero al mencionado Estado de
Nueva York, a sus oficiales, agentes y empleados, de todo reclamo, demanda y responsabilidad de todo tipo y naturaleza, legal o equitativa,
ocasionada por o resultante de los hechos explicados en el reclamo precendente. Si yo hubiese presentado algún caso ante el Actuario de
Reclamos por dichos daños y perjuicios en algún momento anterior a la fecha de esta liberación, YO consiento y estipulo que la Corte de
Reclamos puede realizar un pedido, desestimando dicho reclamo por mérito, sin notificarme.
ç
____________________________________________________________
(FIRMA LEGAL DEL SOLICITANTE)
EN FE DE LO CUAL, he firmado y sellado este día ____________ de _____________, del año _______________
ESTADO DE NUEVA YORK
)
)
ss:
CONDADO DEL
)
Hoy, día
de
, del año
, ante mí, el suscriptor, se presentó personalmente
_______________________________, conocido por mí personalmente como la persona descripta aquí y que ejecutó la liberación precedente,
y que debidamente me reconoció haber ejecutado la misma.
(NOTARIO PÚBLICO)
MV-2001S (8/15)
PÁGINA 1 DE 2

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