Form Ddd-1469a Forffs - Reconocimiento De Comprension Del Cuidado Directo Por Parte Del Conyuge

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ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
DDD-1469A FORFFS (10-16)
Página 1 de 2
División de Discapacidades del Desarrollo
RECONOCIMIENTO DE COMPRENSIÓN DEL CUIDADO DIRECTO POR PARTE DEL CÓNYUGE
NOMBRE DEL CLIENTE
NÚM. DE ID DEL AHCCCS
NOMBRE DEL CÓNYUGE
NOMBRE DEL COORDINADOR DE APOYO
Nosotros, las personas quienes han firmado la siguiente página, elegimos que el Sistema de Cuidado a Largo Plazo de
Arizona (ALTCS por sus siglas en inglés) le pague a
(de aquí en adelante conocido como el Cónyuge) por el cuidado directo de
(de aquí en adelante conocido como el Cliente).
Sabemos y aceptamos que:
El Coordinador de Apoyo de ALTCS decidirá el número de horas que se le pagarán por el cuidado del Cliente;
Todos los servicios serán necesarios médicamente y rentables; y
No podemos tener más de 40 horas de Cuidado Directo (o servicios similares) dentro de un plazo de siete días.
Sabemos y estamos de acuerdo que si se le paga al Cónyuge por prestar el cuidado:
Habrá un aumento en los ingresos ganados por el Cónyuge;
Los ingresos adicionales pueden causarnos a perder beneficios de otros programas financiados públicamente; y
Este cambio de beneficios puede afectarnos a nosotros y/o a otros en nuestro hogar.
Los programas financiados públicamente pueden incluir pero no se limitan a lo siguiente:
TIPO DE BENEFICIO
AGENCIA RESPONSABLE
NÚMERO DE TELÉFONO
AHCCCS, ALTCS y/o Elegibilidad de KidsCare
AHCCCS
Seguridad de Ingreso Suplementario
Administración del Seguro Social
(SSI por sus siglas en inglés)
Subsidio para beneficiarios de bajos ingresos que
Administración del Seguro Social
están inscritos en la Parte D de Medicare
Asistencia Alimentaria
Arizona Department of Economic Security
Asistencia Temporal para Familias Necesitadas
Arizona Department of Economic Security
(TANF por sus siglas en inglés)
Asistencia general
Arizona Department of Economic Security
Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano
Autoridad de Vivienda Local
(HUD por sus siglas en inglés)
Seguro Social por Discapacidad
Administración del Seguro Social
Beneficiario Médico Calificado
AHCCCS
(QMB por sus siglas en inglés)
Beneficiario especificado de bajos ingresos de
AHCCCS
Medicare (SLMB por sus siglas en ingles)
Individuo Calificado -1 (QI-1 por sus siglas en inglés)
AHCCCS
Otro:
Otro:
Otro:
Otro:
Vea la Página 2 para las declaraciones de EOE/ADA/LEP/GINA

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