Form Ub-106-A-Ff-S - Reclamo Semanal Para Beneficios De Seguro Por Desempleo
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1
2ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
UB-106-A -FF-S (4-17)
Programa de Seguro por Desempleo
Reclamo semanal para beneficios de Seguro por Desempleo
NOMBRE
NÚM. DE SEGURO SOCIAL
FECHA EN CUAL TERMINA LA SEMANA
Usted puede presentar su reclamo semanal para beneficios de UI en la página de internet . También puede
devolver este formulario que se le enviará por correo cada semana. Tramitar por Internet puede resultar en un pago de
beneficios más rápido porque la entrega de correo y el tiempo de procesamiento serán eliminados.
Conteste estas preguntas para la semana que termina en la fecha arriba indicada
1. ¿Estuvo usted capaz y dispuesto para trabajar cada día laboral regular?
SÍ
NO
2. ¿Usted buscó trabajo? (Usted TIENE que proporcionar su búsqueda de trabajo en la parte de abajo)
SÍ
NO
Para que se le considere como buscando trabajo de manera activa, usted debe (1) comprometerse a buscar trabajo de
una manera sistemática y prolongada en al menos cuatro días de la semana y (2) hacer por lo menos un contacto de
trabajo por día en cuatro días diferentes de la semana.
Para la fecha que termina en la fecha indicada arriba, marque los días en que usted buscó trabajo y ponga en la lista un
contacto de trabajo por día en cuatro días diferentes de la semana. Se requieren cuatro (4) contactos de trabajo.
Dom
Lun
Mar
Mier
Juev
Vier
Sáb
Nombre del empleador/ la empresa/ la
Nombre de la per-
Tipo de
Método (En persona,
Resultados (Solicitud
unión y domicilio (ciudad, estado y código
Fecha
sona con quien se
trabajo
internet, correo postal)
presentada, entrevista, etc.)
postal) o (página web, correo electrónico)
comunicó
solicitado
3. ¿Rechazó alguna oferta o recomendación de empleo?
SÍ
NO
4. ¿Trabajó o ganó dinero, incluyendo el trabajo de tiempo parcial?
SÍ
NO
El departamento se asegura con frecuencia que la información de contratación coincida con los archivos del
empleador. El no divulgar los ingresos puede resultar en un enjuiciamiento y pago de restitución. (En caso AFIRMATIVO,
usted tiene que contestar 4a y 4b.)
4a. ¿Cuáles fueron sus ingresos brutos antes de deducciones?
$
4b. ¿Aún trabaja? (En caso NEGATIVO, a continuación marque el motivo del cese laboral, y conteste 4b1 y 4b2 a continuación.)
SÍ
NO
Falta de trabajo
Renunció
Despedido
Disputa laboral
4b1. Nombre de la compañía de que usted se separó:
4b2. ¿Cuándo fue su último día de trabajo?
5. ¿Regresó a trabajar de tiempo completo, lo cual le impide tramitar reclamos semanales adicionales por el momento?
Si usted no divulga que ha regresado a trabajar, puede resultar en un enjuiciamiento y pago de restitución.
SÍ
NO
6. ¿Usted rechaza tramitar su reclamo semanal porque no cumplió con los requisitos de búsqueda de trabajo
conforme a #2 arriba?
SÍ
NO
Yo reclamo beneficios para la semana de calendario que terminó a la media noche del sábado como se indica arriba.
Yo certifico lo siguiente: que estoy inscrito para trabajar y desempleado. Las declaraciones anteriores son verdaderas y
correctas a lo mejor de mi conocimiento. Yo he informado de todos los cambios por escrito. Entiendo que la ley estipula
penalidades por declaraciones falsas en relación con este reclamo y si cualquier problema surge de mis respuestas
anteriores seré contactado por el Departamento.
FIRMA DEL RECLAMANTE
FECHA
Cuando termine de llenar, envié por fax a:
También puede enviar por correo a: Arizona Department of Economic Security
602-364-1210 or 602-364-1211 (Phoenix)
P.O. Box 29225
Phoenix AZ 85038-9225
520-770-3357 or 520-770-3358 (Tucson)
Vea la pagina 2 (Instrucciones) para leer la declaración de EOE/ADA/LEP/GINA.
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