Form Ub-092-A-Ffs - Declaracion Financiera Confidencial
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3ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
UB-092-A -FFS (4-17) – Página 1
Administración en la Fuerza Laboral • Seguro por Desempleo
Benefit Payment Control Unit - Mail Drop 5893
PO Box 6123, Phoenix, AZ 85005
Teléfono: (602) 364-4300 Fax: (602) 364-1210, (520) 770-3357, (928) 726-0646
DECLARACIÓN FINANCIERA CONFIDENCIAL
INFORMACIÓN DEL RECLAMANTE (Por favor llene ambas páginas de este documento):
Nombre
Fecha de nacimiento
Número de Seguro Social
Número de la licencia de conducir
(Requerido para verificar la información)
Nombre de la pareja / cónyuge
Fecha de nacimiento
Número de Seguro Social
Número de la licencia de conducir
(Requerido para verificar la información)
Domicilio (Núm., calle, apartamento, casilla postal)
Ciudad
Estado
Código Postal
Dirección Postal (Núm., calle, apartamento, casilla postal)
(Si es diferente al indicado arriba)
Ciudad
Estado
Código Postal
Número de teléfono de domicilio
Número de teléfono celular
Número de teléfono del trabajo
Yo solicito una exención de la recuperación del sobrepago de los beneficios de seguro por desempleo porque:
LISTE TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR, INCLUYENDO EL PARENTESCO Y LA FECHA DE NACIMIENTO:
NOMBRE
PARENTESCO
FECHA DE NACIMIENTO
LISTE TODAS LAS FUENTES DE INGRESOS GANANCIALES (salarios, autónomo, etc):
Nombre del trabajador
Cantidad Bruta Mensual $
Nombre del empleador (Compañía)
Dirección del empleador (Núm., calle, casilla postal)
Ciudad
Estado
Código Postal
Número de teléfono
Nombre del trabajador
Cantidad Bruta Mensual $
Nombre del empleador (Compañía)
Dirección del empleador (Núm., calle, casilla postal)
Ciudad
Estado
Código Postal
Número de teléfono
Si no está trabajando, especifique los salarios devengados cuando estaba trabajando: $
por
LISTE TODAS LAS FUENTES DE INGRESOS NO GANADOS (Seguro Social/beneficio de SSI, jubilación ferroviaria, sustento
para menores, pensión alimenticia, beneficios de los veteranos, asistencia pública, HUD, BIA, donaciones, etc):
NOMBRE DE LA PERSONA QUE RECIBE LOS BENEFICIOS:
TIPO DE INGRESO QUE RECIBE
CANTIDAD MENSUAL QUE RECIBE
$
$
$
Vea la página 3 para las declaraciones de EOE/ADA/LEP/GINA
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