Fillable Form Ub-108-Ff - Name And Address Change Request printable pdf download

ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY

UB-108-FF (4-17)

Workforce Administration • Unemployment Insurance Program

P.O. Box 29225 • Phoenix, AZ 85038

Fax: 602-364-1210, 602-364-1211 or 520-770-3357, 520-770-3358

NAME AND ADDRESS CHANGE REQUEST

To change your address or phone number, complete and sign this form, return it to the address or fax shown above.

For tax purposes, please keep your address and personal information up to date even if you are not currently filing claims.

If you need to CHANGE YOUR NAME, return this form to the Department with proof of name change documents (copy of

marriage license, divorce decree, etc.) to the address shown above.

CLAIMANT INFORMATION

Name Claim Filed Under (Last, First, M.I.)

Social Security Number

New Legal Name (Last, First, M.I.)

New Address (No., Street, P.O. Box)

City

State

Zip Code

Phone Number

CLAIMANT’S SIGNATURE

DATE

Equal Opportunity Employer/Program • Under Titles VI and VII of the Civil Rights Act of 1964 (Title VI & VII), and the Americans with

Disabilities Act of 1990 (ADA), Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, the Age Discrimination Act of 1975, and Title II of the Genetic

Information Nondiscrimination Act (GINA) of 2008; the Department prohibits discrimination in admissions, programs, services, activities,

or employment based on race, color, religion, sex, national origin, age, disability, genetics and retaliation. The Department must make a

reasonable accommodation to allow a person with a disability to take part in a program, service, or activity. Auxiliary aids and services

are available upon request to individuals with disabilities. To request this document in alternative format or for further information about

this policy, Contact your local office; TTY/TDD Services: 7-1-1. • Free language assistance for DES services is available upon request.

PETICIÓN DE CAMBIO DE NOMBRE Y DOMICILIO

Para cambiar su dirección o número de teléfono, llene y firme este formulario y devuélvalo a la dirección arriba indicada.

Para fines fiscales, por favor mantenga actualizada su dirección e información personal, aún cuando usted no esté

presentando reclamos. Si usted necesita CAMBIAR SU NOMBRE, devuelva este formulario al Departamento junto con

los documentos que comprueban el cambio de nombre (copia de la partida de matrimonio, sentencia de divorcio, etc.) a la

dirección arriba indicada.

INFORMACIÓN DEL RECLAMANTE

Nombre bajo el cual esta el reclamo (Apellido, nombre, inicial)

Número de seguro social

Nuevo nombre legal (Apellido, nombre de pila, inicial)

Nuevo domicilio (Núm., calle, apartado postal)

Ciudad

Estado

Código Postal

Número de teléfono

FIRMA DEL RECLAMANTE

FECHA

Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI

y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de Rehabilitación

de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por Información Genética (GINA

por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o el

empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. El Departamento tiene que hacer las

adaptaciones razonables para permitir que una persona con una discapacidad participe en un programa, servicio o actividad. Servicios

y ayudantes auxiliares para personas con discapacidades están disponibles a petición. Para obtener este documento en otro formato u

obtener información adicional sobre esta política, comuníquese con la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con

traducciones relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente.

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