Form Mc 010 - Notificacion De Informacion Para Personas Incapacitadas Elegibles Que Trabajan

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State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
NOTIFICACIÓN DE INFORMACIÓN
PARA PERSONAS INCAPACITADAS ELEGIBLES QUE TRABAJAN
Esta notificación es para ayudarle a decidir si solicitar beneficios del programa para Personas Incapacitadas Elegibles que
Trabajan (Qualified Disabled Working Individual—QDWI). El programa de Medi-Cal les pagará las primas de la Parte A de
Medicare a las personas que reúnen los requisitos para este programa. Usted puede solicitar beneficios del programa de
QDWI en el departamento local de servicios sociales de su condado.
Hay cuatro requisitos que usted tiene que cumplir si desea ser un(a) QDWI.
ESTOS SON LOS CUATRO REQUISITOS:
1. Un(a) QDWI tiene que reunir los requisitos para la Parte A de Medicare (Seguro de Hospital) como persona incapacitada
que trabaja.
2. Un(a) QDWI tiene que tener ingresos mensuales equivalentes a, o menos de $1,477 (para el 2002) si él/ella es una
persona soltera, ó $1,990 (para el 2002) si él/ella está casado(a) y vive con su cónyuge.
3. Un(a) QDWI tiene que tener bienes equivalentes a, o menos de $4,000, si él/ella es una persona soltera, ó $6,000, si
él/ella está casado(a) y vive con su cónyuge.
4. Un(a) QDWI tiene que cumplir con ciertos otros requisitos y condiciones que son parte del programa de Medi-Cal, como
por ejemplo ser residente de California.
Lo siguiente da más información acerca de los cuatro requisitos para el programa de QDWI:
REQUISITO 1
Un(a) QDWI tiene que ser menor de 65 años de edad, y reunir los requisitos para la Parte A de Medicare con una prima.
❒ Ya yo tengo la Parte A, Seguro de Hospital de Medicare.
❒ Yo no tengo la Parte A, Seguro de Hospital, pero tengo entendido que tengo que solicitar la Parte A en la Administración
del Seguro Social.
❒ Ya he solicitado la Parte A.
REQUISITO 2
Un(a) QDWI que no está casado(a), o que no vive con su cónyuge, tiene que tener ingresos contables equivalentes a, o
menos de $1,477 (para el 2002) al mes. Un(a) QDWI que vive con su cónyuge tiene que tener ingresos contables
equivalentes a, o menos de $1,990 (para el 2002) al mes. Se espera que estas cantidades aumenten el 1 de abril de cada
año.
Los siguientes son ejemplos de algunas clases de ingresos que cuentan para el límite de ingresos del QDWI. Cuando una
persona solicita beneficios como un(a) QDWI, en el departamento de servicios sociales del condado, el condado también
considerará otras clases de ingresos, y es posible que considere los ingresos de manera diferente de lo que está en esta hoja.
Por ejemplo, si hay un(a) menor o menores en el hogar, es posible que se permitan deducciones, que reducirían la cantidad
de ingresos contables.
Anote las cantidades para ver si usted está cerca del límite.
A. Anote las cantidades MENSUALES para la persona que quiere ser un(a) QDWI.
1. Cheque del seguro social
$______________
2. Beneficios de la VA (Beneficios para Veteranos) $______________
3. Interés mensual
$______________
4. Ingresos de jubilación
$______________
5. Cualquier otro ingreso no ganado
$______________
6. Total—Sume las líneas 1 a 5.
$______________
B. Si usted está casado(a), y vive con su cónyuge, complete las siguientes cantidades MENSUALES para su
cónyuge, aunque éste(a) también quiera ser un(a) QDWI:
7. Cheque del seguro social
$______________
8. Beneficios de la VA (Beneficios para Veteranos) $______________
9. Intereses de cuentas bancarias o
certificados de depósito
$______________
10. Ingresos de jubilación
$______________
11.
Cualquier otro ingreso no ganado
$______________
12. Total—Sume las líneas 7 a 11.
$______________
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MC 010 Information Notice (SP) (01/09)

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