Form 6172 - Solicitud Para El Programa De Pago De Primas De Seguro Medico
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2State of California–Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE PAGO DE PRIMAS DE SEGURO MÉDICO
(Vea las instrucciones para completarla en el reverso)
1. Nombre del solicitante/beneficiario de Medi-Cal
2. Número de Seguro Social
3. Número de teléfono
(
)
4. Dirección del beneficiario
Ciudad
Estado
Zona postal
5. Nombre de la compañía de seguros
6. Número de teléfono de la compañía de seguros
(
)
7. Lugar para el cobro de la prima (a dónde se envían las
Ciudad
Estado
Zona postal
primas por correo)
8. Número de póliza
9. Cantidad de la prima actual
10. ¿Con qué frecuencia se paga ésta? (marque lo que sea pertinente)
$
Mensualmente
Trimestralmente
Otro:
11. Situación actual de la póliza (marque y anote la fecha, si es pertinente)
COBRA
Sí
No
La póliza se paga a través de:
La póliza caducó el:
12. Tipo de cobertura que su seguro provee (marque lo que sea pertinente)
Atención a Largo Plazo (Long Term Care-LTC)
Estadías en el hospital
Medicamentos recetados
Servicios a pacientes ambulantes en un hospital (por
Atención de la vista
Póliza suplementaria de Medicare
ejemplo análisis de laboratorio o terapia física)
Atención dental
Consultas con el médico
13. Nombre del titular de la póliza
14. Número de seguro social del titular de la póliza
15. Dirección del titular de la póliza
Ciudad
Estado
Zona postal
16. Número de teléfono del
titular de la póliza
(
)
17. ¿Es el titular de la poliza ordenado por la corte a
18. ¿ Es el poliza us Medicare HMO poliza?
Si
Si
proveer el seguro de salud?
No
No
19. ¿Cómo se pagan actualmente las primas de seguro (marque lo que sea pertinente)
Pagadas COMPLETAMENTE por el empleador
Pagadas por el titular de la póliza, a través de una
Otro:
deducción de la nómina de pagos
Pagadas directamente por el titular de la póliza a
Pagadas COMPLETAMENTE por un padre/una madre
la compañía de seguros
ausente
20. Nombre y número de Seguro Social de otros familiares que están cubiertos por Medi-Cal Y el seguro particular, que se indica en el número 5:
Nombre
Número de Seguro Social
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________
21. Empleador del titular de la póliza
22. No. de teléfono del empleador
(
)
23. Dirección del empleador
Ciudad
Estado
Zona postal
24
. ¿Padece alguien que se enumere en esta solicitud de una condición médica de alto costo, que requiere tratamiento de un médico? Si es así, indique el nombre y el tipo de enfermedades
(utilice papel adicional, si es necesario).
________________________________________________
_______________________________
___________________________
_______________________
Nombre
Enfermedad
Nombre
Enfermedad
IMPORTANTE: Como condición de elegibilidad, todos los beneficiarios de Medi-Cal deberán asignar los derechos de seguro médico, asistencia u otros
pagos a terceros al programa de Medi-Cal, y deberán cooperar con el Departamento de Servicios de Atención Médica de California (California Department
of Health Care Services – CDHCS) para obtener asistencia o pagos médicos. La asignación de derechos de beneficios es vigente únicamente para los
servicios pagados por el programa de Medi-Cal. La asignación de derechos médicos le permite al Departamento de Servicios de Atención Médica de
California recuperar fondos de compañías de seguro médico o fondos cuando el programa de Medi-Cal paga los servicios médicos, que deberían haberse
cobrado a otra cobertura de seguro médico. Por favor, tenga en cuenta que a fin de cumplir con la Ley Federal sobre la Privacidad (42USC, Sección
552a) su número de Seguro Social y cualquier información que usted proporcione puede utilizarse para comunicarse con las compañías de seguros,
empleadores, proveedores de servicios de atención médica y agencias del condado, para determinar el grado de seguro médico disponible. Conforme a
la Sección 14100.2, del Código de Instituciones y Asistencia Pública, cualquier información que se presente, se considera confidencial y se revela
únicamente según sea necesario para fines de la administración del programa de Medi-Cal.
AUTORIZACIÓN: “Por este medio, autorizo al Departamento de Servicios de Atención Médica de California a que obtenga, si fuera necesario, cualquier
información con respecto a mi cobertura de seguro médico particular, incluyendo los pagos y/o beneficios de atención médica que se hagan en mi favor,
que podrían utilizarse para determinar si el Departamento de Servicios de Atención Médica de California pagará las primas de seguro médico para la
cobertura continua”.
25. Firma del Beneficiario de Medi-Cal
Fecha
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DHCS 6172 SP (12-07)
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