State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
MEDI-CAL
┌
┐
ﻗﺴﻴﻤﺔ ﻣﻮاﻓﻘﺔ
└
┘
:
ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻤﺬآﺮة
:
رﻗﻢ اﻟﻤﻠﻒ
┌
┐
:
إﺳﻢ اﻟﻤﻮﻇﻒ
:
رﻗﻢ اﻟﻤﻮﻇﻒ
:
رﻗﻢ ﺗﻠﻔﻮن اﻟﻤﻮﻇﻒ
:
ﺳﺎﻋﺎت اﻟﻌﻤﻞ
:
ﻣﺬآﺮة ﻟـ
└
┘
وهﻮ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ﻳﻮﻓﺮ رﻋﺎﻳﺔ
__________________
إﺳﻤﻪ أﻋﻼﻩ ﻗﺪ ﻳﻜﻮن ﻣﺆهﻼ ﻟﺘﻐﻄﻴﺔ ﺻﺤﻴﺔ ﻣﺠﺎﻧﻴﺔ أو ﻣﺨﻔﻀﺔ ﻣﻦ ﺧﻼل
ﻃﻔﻠﻚ اﻟﻤﺪون
(Insert name of program)
،إذا ﻗﻤﺖ ﺑﺈﻋﻄﺎء ﻣﻮاﻓﻘﺘﻚ
.
و ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ
أ
ﻟﻸﻃﻔﺎل ﻏﻴﺮ اﻟﻤﺆهﻠﻴﻦ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﺗﻐﻄﻴﺔ آﺎﻣﻠﺔ ﻣﻦ
ﺻﺤﻴﺔ
Healthy Families
Medi-Cal
.
ﻓﺴﻨﻘﻮم ﺑﺈرﺳﺎل اﻟﻄﻠﺐ اﻟﺨﺎص ﺑﻄﻔﻠﻚ إﻟﻰ ذﻟﻚ اﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ
ﺔ ﺑﻄﻔﻠﻚ إﻟﻰ اﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ اﻟﻤﺪون أﻋﻼﻩ، ﺳﻴﻘﻮﻣﻮن ﺑﻤﺮاﺟﻌﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻟﻜﻲ ﻳﻘﺮروا
ﻟﺨﺎﺻ
ا
إذا ﻗﻤﺖ ﺑﺈﻋﻄﺎء ﻣﻮاﻓﻘﺘﻚ ﻟﻨﺎ ﺑﺈرﺳﺎل إﺳﺘﻤﺎرة
Medi-Cal
إذا ﻗﻤﺖ ﺑﺈﻋﻄﺎء اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ، ﻓﻠﻦ ﺗﻀﻄﺮ ﻹآﻤﺎل ﻃﻠﺐ ﺟﺪﻳﺪ ﻟﺘﻘﺪﻳﻢ ﻃﻠﺐ ﻟﻠﺒﺮﻧﺎﻣﺞ اﻟﻤﺪون أﻋﻼﻩ، وﺳﻮف ﻳﻘﻮم أﺣﺪ اﻟﻤﻤﺜﻠﻴﻦ ﻋﻦ اﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ
.
أهﻠﻴﺔ ﻃﻔﻠﻚ
.
ﻞ ﻃﻔﻠﻚ
ﺑﺎﻹﺗﺼﺎل ﺑﻚ ﻹﺧﺒﺎرك ﺑﺎﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻹﺿﺎﻓﻴﺔ اﻟﻼزﻣﺔ ﻟﺘﺴﺠﻴ
هﺎم إذا رﻏﺒﺖ ﻓﻲ إﻋﻄﺎء ﻣﻮاﻓﻘﺘﻚ ﻹرﺳﺎل اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﻄﻔﻠﻚ، ﻋﻠﻴﻚ وﺿﻊ إﺷﺎرة ﻓﻲ اﻟﻤﺮﺑﻊ أدﻧﺎﻩ وﺛﻢ ﺗﻮﻗﻴﻊ وﺗﺄرﻳﺦ هﺬﻩ اﻟﻘﺴﻴﻤﺔ
ﻋﻨﻚ ﻹﺧﺒﺎرﻩ أو إﺧﺒﺎرهﺎ ﺑﺄﻧﻚ ﺗﺮﻏﺐ ﻓﻲ إﻋﻄﺎء
اﻟﻤﺴﺆول
Medi-Cal
ﺑﻤﻮﻇﻒ
وﻳﻤﻜﻨﻚ أﻳﻀﺎ اﻹﺗﺼﺎل
.
وإرﺳﺎﻟﻬﺎ إﻟﻰ ﻋﻨﻮان اﻟﻤﻘﺎﻃﻌﺔ أﻋﻼﻩ
.
ﺘﻚ
ﻣﻮاﻓﻘ
ﻟﻦ ﻳﺘﻢ إرﺳﺎل
.
إذا ﻟﻢ ﺗﻘﻢ ﺑﺈرﺟﺎع هﺬﻩ اﻟﻘﺴﻴﻤﺔ، ﻓﻴﺘﻢ إﻋﺘﺒﺎر ان اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻟﻢ ﺗﻌﻂ
.
إذا آﻨﺖ ﻻ ﺗﺮﻏﺐ ﻓﻲ إﻋﻄﺎء ﻣﻮاﻓﻘﺘﻚ، ﻓﻼ ﺗﻘﻢ ﺑﺈرﺟﺎع هﺬﻩ اﻟﻘﺴﻴﻤﺔ
.
اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﻄﻔﻠﻚ، وﺑﺬﻟﻚ ﻃﻔﻠﻚ ﻟﻦ ﻳﺤﺼﻞ ﻋﻠﻰ ﺗﻐﻄﻴﺔ اﻟﺮﻋﺎﻳﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ ﻣﻦ ﺧﻼل ﺑﺮاﻣﺞ اﻟﻤﻘﺎﻃﻌﺔ إﻻ إذا ﻗﻤﺖ ﺑﺘﻘﺪﻳﻢ ﻃﻠﺐ
إﺳﺘﻤﺎرة
Medi-Cal
□
.
____________________
ﻟﻄﻔﻠﻲ إﻟﻰ
واﻓﻖ ﻋﻠﻰ إرﺳﺎل ﻗﺴﻴﻤﺔ ﻃﻠﺐ
أ
أﻧﺎ
Medi-Cal
(Insert name of program)
_________________
:
رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ
______________
:
اﻟﺘﺎرﻳﺦ
________
________________________
:
اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ
(
أرﺳﻞ هﺬﻩ اﻟﻘﺴﻴﻤﺔ أو إﺗﺼﻞ هﺎﺗﻔﻴﺎ ﺑﺈﺟﺎﺑﺘﻚ ﺧﻼل ﺧﻤﺴﺔ أﻳﺎم، إﻟﻰ اﻟﻤﻮﻇﻒ اﻟﻤﺴﺆول ﻋﻦ ﻣﻠﻔﻚ، ﻟﻠﻌﻨﻮان أو رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ اﻟﻤﺪون أﻋﻼﻩ
)
إذا آﺎﻧﺖ ﻟﺪﻳﻚ أﻳﺔ أﺳﺌﻠﺔ أو آﻨﺖ ﺑﺤﺎﺟﺔ ﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت إﺿﺎﻓﻴﺔ، أرﺟﻮ اﻹﺗﺼﺎل
.
اﻟﻤﺴﺠﻞ ﻓﻲ اﻟﺰاوﻳﺔ اﻟﻴﻤﻴﻦ ﻓﻲ أﻋﻠﻰ هﺬﻩ اﻟﻤﺬآﺮة
Medi-Cal
ﻒ
ﻇ
ﺑﻤﻮ
.
_____________________
_________________
ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت إﺿﺎﻓﻴﺔ ﻋﻦ
أرﺟﻮ اﻹﺗﺼﺎل ﺑﺎﻟﺮﻗﻢ
(Insert name of program)
(Insert program phone number )
MC 4035 (04/08) – Arabic