Form Mc 4035 - Medi-Cal Consent Form (Chinese)

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State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
MEDI-CAL NOTICE OF ACTION
MEDI-CAL
RESTRICTED BENEFITS APPROVAL
授權書
WITH SHARE OF COST:
REFERRED TO THE COUNTY
OR LOCAL-SPONSORED
HEALTH INSURANCE PROGRAM
通知日期:
案例號碼:
工作人員姓名:
工作人員號碼:
工作人員電話號碼:
辦公時間:
通知事項:
以上所列的您的子女可能符合_____________________免費或低價的健康保險;這項計劃為不符合全套
(Insert name of program)
Medi-Cal 或 Healthy Families 福利資格的兒童提供健康護理。如果您授權給我們,我們將代您的子女申請
本計劃。
如果您同意我們代您的子女提交 Medi-Cal 申請書至上述計劃辦公室,他們將審查這些資訊以確定您的子女是否
符合資格。如果您同意,您不必填寫新的申請書申請上述計劃。一位計劃代表將會與您聯繫,讓您知道子女參保
需要哪些其他資訊。
重要說明:如果您願意授權提交您子女的資訊,您必須勾選顯示以下內容的方框,在本同意書上簽名並註明日
期,然後寄回上面的縣地址。您也可致電您的 Medi-Cal 工作人員,告知您願意授權。
如果您不願意授權,請不要寄回本授權書。如果您沒有寄回本授權書,則並未表示同意。您的子女的 Medi-Cal
申請書將不會寄出,而且除非您提出申請,否則您的子女不能透過其他的縣立計劃享有健康保險。
□ 我同意將子女的 Medi-Cal 申請書轉交給_____________________。
(Insert name of program)
簽名:________________________________ 日期:____________ 電話:__________________
(按上面所列地址或電話號碼,在五日內把本同意書交給您的工作人員)
如果您有任何疑問或是需要其他資訊,請聯繫本通知右上角所列的 Medi-Cal 工作人員。如果您想取得關於
_______________的其他資訊,請致電_____________________。
(Insert program phone number)
(Insert name of program)
MC 4035 (04/08) – Chinese

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