Fillable Form Mc 4035 - Medi-Cal Consent Form (Korean) printable pdf download

State of California – Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

MEDI-CAL NOTICE OF ACTION

┌

┐

MEDI-CAL

RESTRICTED BENEFITS APPROVAL

WITH SHARE OF COST:

동의서 양식

REFERRED TO THE COUNTY

OR LOCAL-SPONSORED

└

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HEALTH INSURANCE PROGRAM

통지일:

┌

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케이스 번호:

담당 직원 성명:

담당 직원 번호:

담당 직원 전화번호:

└

┘

업무 시간:

통지 대상자:

위에 기재된 귀하의 자녀는 완전한 Medi-Cal 또는 Healthy Families 에 대한 자격이 없는 자녀들에게 건강

관리를 제공하는 프로그램인 _____________________을(를) 통해서 무료 또는 저비용의 건강보험에 가입할

(Insert name of program)

자격이 있을 수도 있습니다. 귀하가 동의하시는 경우, 저희는 귀 자녀의 신청서를 이 프로그램으로 보낼 것입니다.

귀하가 귀 자녀의 Medi-Cal 신청서를 위에 기재된 프로그램으로 보내는 것에 동의하시면 그 프로그램은 귀

자녀가 자격이 있는지 확인하기 위해 관련 정보를 검토할 것입니다. 귀하가 동의하시는 경우에는 위에 기재된

프로그램에 제출할 새 신청서를 작성할 필요가 없고, 이 프로그램의 담당자가 귀하에게 연락하여 귀 자녀의

등록을 위해 추가로 필요한지 정보가 무엇인지 알려줄 것입니다.

중요: 귀하가 귀 자녀에 대한 정보를 이 프로그램으로 보내는 것에 동의하는 경우에는 아래의 네모칸에 표시한

다음, 이 양식에 서명하고 날짜를 기재하여 위에 기재된 카운티 주소로 제출하셔야 합니다. 또한 Medi-Cal 담당

직원에게 전화를 걸어 귀하가 동의한다는 것을 알려줄 수도 있습니다.

귀하가 동의하기를 원하지 않는 경우에는 이 양식을 제출하지 마십시오. 이 양식을 제출하지 않으면 동의하지

않는 것으로 간주됩니다. 저희는 귀 자녀의 Medi-Cal 신청서를 이 프로그램에 보내지 않을 것이며, 귀 자녀는

귀하가 신청하지 않는 한 다른 카운티 프로그램을 통해서 건강보험에 등록할 수 없습니다.

□ 본인은 자녀의 Medi-Cal 신청서 양식을 _____________________(으)로 보내는 것에 동의합니다.

(Insert name of program)

서명:________________________________ 날짜:____________ 전화번호:__________________

(5 일 이내에 위에 기재된 주소 또는 전화번호로 담당 직원에게 이 양식을 제출하거나 전화를 걸어 응답하십시오.)

질문이 있거나 더 자세한 정보가 필요하시면 이 통지서의 우측 상단에 기재된 Medi-Cal 담당 직원에게

연락하십시오. _____________________에 관한 더 자세한 정보를 원하시면 ______________________(으)로

(Insert program phone number)

(Insert name of program)

전화하십시오.

MC 4035 (04/08) – Korean

Form Mc 4035 - Medi-Cal Consent Form (Korean)

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