Form Mc 4035 - Medi-Cal Consent Form (Tagalog)

Download a blank fillable Form Mc 4035 - Medi-Cal Consent Form (Tagalog) in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.

Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.

Complete Form Mc 4035 - Medi-Cal Consent Form (Tagalog) with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.

Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.

ADVERTISEMENT

State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
MEDI-CAL NOTICE OF ACTION
PORMAS NG PAHINTULOT
RESTRICTED BENEFITS APPROVAL
SA MEDI-CAL
WITH SHARE OF COST:
REFERRED TO THE COUNTY
OR LOCAL-SPONSORED
HEALTH INSURANCE PROGRAM
Petsa ng Notisya:
Numero ng Kaso:
Pangalan ng Manggagawa:
Numero ng Manggagawa:
Numero ng Telepono ng Manggagawa:
Mga Oras ng Opisina:
Notisya Para Kay:
Ang anak ninyong nakalista sa itaas ay maaaring maging karapat-dapat para sa libre o mababang-
halagang pagkasakop ng kalusugan sa pamamagitan ng _____________________; isang programang
(Insert name of program)
nagkakaloob ng pangkalusugang pangangalaga para sa mga anak na hindi kuwalipikado para sa
kumpletong programang Medi-Cal o Healthy Families. Kung ibibigay ninyo sa amin ang inyong
pahintulot, ipadadala namin ang aplikasyon ng inyong anak sa programang ito.
Kung kayo ay pumapayag na ipadala namin ang aplikasyon sa Medi-Cal ng inyong anak sa programang
nabanggit sa itaas, rerepasuhin nila ang impormasyon upang tingnan kung ang inyong anak ay karapat-dapat.
Kung kayo ay pumapayag, kayo ay hindi na kailangang magkumpleto ng bagong aplikasyon upang mag-aplay
para sa programang nabanggit sa itaas, at isang kinatawan ng programa ang kokontak sa inyo upang ipaalam
sa inyo kung ano ang karagdagang impormasyon na kailangan upang ipalista ang inyong anak.
IMPORTANTE Kung nais ninyong ibigay ang inyong pahintulot upang ipadala ang impormasyon ng
inyong anak, dapat ninyong tsekan ang kahon sa ibaba, pirmahan at lagyan ng petsa ang pormas na
ito, at ibalik ito sa address ng county sa itaas. Maaari din ninyong tawagan ang inyong manggagawa sa
Medi-Cal upang sabihin sa kanya na nais ninyong ibigay ang inyong pahintulot.
Kung ayaw ninyong magbigay ng pahintulot, HUWAG ibalik ang pormas na ito. Kung hindi ninyo ibalik ang
pormas na ito, ang pahintulot ay HINDI ibinigay. Ang aplikasyon sa Medi-Cal ng inyong anak ay hindi
ipadadala at ang inyong anak ay hindi makakukuha ng pagkasakop ng pangkalusugang pangangalaga sa
pamamagitan ng ibang mga programa ng county maliban kung kayo ay mag-aplay.
□ Ibinibigay ko ang aking pahintulot na ipadala ang aplikasyon sa Medi-Cal ng aking anak sa
__________________________
(Insert name of program)
Pirma:____________________________________ Petsa:____________ Telepono:____________________
(Ibalik ang pormas na ito o itawag sa telepono ang inyong sagot, sa loob ng limang araw, sa inyong manggagawa sa address o numero ng telepono na nakalista sa itaas)
Kung kayo ay may mga tanong o kailangan ninyo ang karagdagang impormasyon, mangyaring
kontakin ang inyong manggagawa sa Medi-Cal na nakalista sa taas ng kanang sulok ng notisyang ito.
Mangyaring tumawag sa ____________________ kung nais ninyo ang karagdagang impormasyon
(Insert program phone number)
tungkol sa ___________________________.
(Insert name of program)
MC 4035 (04/08) – Tagalog

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Legal
Go