Form Mc 4035 - Medi-Cal Formulario Para El Consentimiento
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1State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
┌
┐
MEDI-CAL
FORMULARIO PARA EL CONSENTIMIENTO
└
┘
Fecha de Notificación:
┌
┐
Número del Caso:
Nombre del Trabajador:
Número del Trabajador:
Número de Teléfono del
Trabajador:
Horas de Oficina:
└
┘
Notificación Para:
costo a
Su niño mencionado arriba puede ser elegible para recibir cobertura de salud gratis o a bajo
que
través del pro
grama ______________________________; un programa
da cuidado médico para
(Insert name of program)
niños que no califican para Medi-Cal completo o para el programa Healthy Families. Si nos da su
consentimiento, enviaremos la solicitud de su niño a este programa.
Si nos da su consentimiento para que nosotros enviemos la solicitud de Medi-Cal de su niño al programa
,
mencionado arriba
ellos revisarán la información para verificar si su niño es elegible. Si da su
consentimiento, no tendrá que llenar otra solicitud para el programa mencionado arriba, y un representante del
programa lo contactará para dejarle saber qué información adicional se necesita para inscribir a su niño.
de su niño, usted
IMPORTANTE Si desea dar su consentimiento de enviar la información
debe marcar la
caja que aparece, firmar y fechar esta forma y regresarla a la dirección del condado mencionada arriba. Usted
también puede llamar a su trabajador de Medi-Cal para decirle que usted desea dar consentimiento.
Si no desea dar consentimiento, NO regrese esta forma. Si no regresa esta forma, NO se dará el
consentimiento. La solicitud de Medi-Cal de su niño no será enviada y su niño no tendrá cobertura de salud a
través de los otros programas del condado, menos que usted lo solicite.
□
Yo doy mi consentimiento para que se envíe la solicitud de Medi-Cal de mi niño al
.
programa_______________________________
(Insert name of program)
Firma:_______________________________ Fecha:________ Teléfono:__________________
(Regrese este formulario o llame con su respuesta, en el plazo de cinco días, a su trabajador al domicilio o teléfono mencionado
arriba.)
Si usted tiene cualquier pregunta o necesita información adicional, por favor póngase en contacto con
su trabajador de Medi-Cal mencionado arriba, en la esquina derecha de esta notificación. Por favor
____________________
llame al
si usted desea información adicional sobre el
(Insert program phone number)
___________________.
program
a
(Insert name of program)
MC 4035 (SP) (04/08)
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