Form Mc 2600 - Informacion De Seguro De Salud
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1
2Department of Health Care Services
State of California—Health and Human Services Agency
SERVICIOS DE NIÑOS DE CALIFORNIA
Seguro Médico
INFORMACIÓN DE SEGURO DE SALUD
Seguro Dental
Nombre del paciente
Número de CCS
Condado
Tipo de plan de seguro (indique uno)
Médico principal
Organización Proveedora Preferida (PPO)
Organización de Cuidado de Salud (HMO)
1.
Nombre del plan de seguro
Número de grupo/ID de plan
Fecha de vigencia del plan
Dirección de la oficina de reclamo (número, calle)
Ciudad
Estado
Código postal
Número de teléfono
(
)
2.
Nombre del asegurado
Número de seguro social
Dirección (número, calle)
Ciudad
Estado
Código postal
3.
Empleador del asegurado
Número de teléfono
(
)
Dirección (número, calle)
Ciudad
Estado
Código postal
4.
Nombre del sindicato
Número local
Dirección (número, calle)
Ciudad
Estado
Código postal
DESCRIPCIÓN DE LOS BENEFICIOS DE SEGURO
Cuidado Profesional del Niño (Cantidad Máxima)
Cobertura
Grado
Cuidado de Hospital del Niño (Cantidad Máxima)
Sí
No
5. Visitas de oficina
$
13.
Cuarto y comida
Sí
No
6. Paciente externo, rayos x,
laboratorio
$
$________________ diario por ___________ dias
7. Cirugía
$
14.
Servicios de hospital diversos
$ ________________________
8. Cirugía auxiliar
$
15.
Limitaciones:
9. Anestesia
$
10. Visitas de hospital
$
11. Otro
$
12. Limitaciones:
16. Beneficios extensos o médicos principales
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Prescripciones
Reparaciones de aparato
Plan dental
Anteojos/reparación
Prótesis auditiva
Ortodoncia
Aparatos
Accesorios de prótesis auditiva
Otro: _____________________
17. Deducible $_______________ al _________% por
Año civil
Año de beneficio
Si es el año de beneficio, fecha efectiva ___________________
Si es recién nacido fecha efectiva del plan ____________________
18. Beneficios máximos $_______________ por ______________
Vida del plan:
Enfermedad
Año
19. Yo acuerdo a reembolsar los Servicios de Niños de California cualquier ingreso incorrectamente desviado por mí. Yo acepto la
Declaración Confidencial al final de este formulario.
Firma del padre o tutor legal
Fecha
Informe completado por
Título
Fecha
MC 2600 (SP) (09/07)
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