Form Mc 4035 - Medi-Cal Consent Form (Vietnamese)
Download a blank fillable Form Mc 4035 - Medi-Cal Consent Form (Vietnamese) in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.
Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.
Complete Form Mc 4035 - Medi-Cal Consent Form (Vietnamese) with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.
Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.
ADVERTISEMENT
1State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
MEDI-CAL NOTICE OF ACTION
┌
┐
MAÃ U ÖNG THUAÄ N
RESTRICTED BENEFITS APPROVAL
WITH SHARE OF COST:
MEDI-CAL
REFERRED TO THE COUNTY
OR LOCAL-SPONSORED
└
┘
HEALTH INSURANCE PROGRAM
Ngaø y Thoâ n g Baù o :
┌
┐
Soá Hoà Sô:
Teâ n Nhaâ n Vieâ n :
Maõ Soá Nhaâ n Vieâ n :
Ñieä n Thoaï i Nhaâ n Vieâ n :
Giô Laø m Vieä c :
Thoâ n g Baù o Cho:
└
┘
Con quyù vò coù teâ n ôû treâ n coù theå hoä i ñuû ñieà u kieä n ñöôï c ñaø i thoï baû o hieå m söù c khoû e mieã n phí hoaë c
giaù treû qua _____________________; moä t chöông trình cung caá p chaê m soù c söù c khoû e cho treû em
(Insert name of program)
khoâ n g hoä i ñuû ñieà u kieä n höôû n g Medi-Cal hoaë c Healthy Families troï n veï n . Neá u quyù vò öng thuaä n cho
pheù p chuù n g toâ i , chuù n g toâ i seõ chuyeå n ñôn cuû a con quyù vò ñeá n chöông trình naø y .
Neá u quyù vò öng thuaä n ñeå chuù n g toâ i göû i ñôn Medi-Cal cuû a con quyù vò ñeá n chöông trình noù i treâ n , hoï seõ
duyeä t chi tieá t ñeå xem con quyù vò coù hoä i ñuû ñieà u kieä n khoâ n g. Neá u quyù vò öng thuaä n , quyù vò seõ khoâ n g phaû i
ñieà n moä t ñôn môù i ñeå xin chöông trình noù i treâ n , vaø moä t ngöôø i ñaï i dieä n chöông trình seõ lieâ n laï c cho quyù vò
bieá t caà n phaû i ñöa theâ m nhöõ n g chi tieá t naø o ñeå ghi danh cho con quyù vò.
QUAN TROÏ N G Neá u quyù vò chòu öng thuaä n cho göû i chi tieá t cuû a con mình ñi, quyù vò phaû i ñaù n h daá u
vaø o oâ beâ n döôù i , kyù teâ n vaø ghi ngaø y treâ n maã u naø y , vaø göû i veà ñòa chæ quaä n ôû treâ n . Quyù vò cuõ n g coù theå
goï i cho nhaâ n vieâ n Medi-Cal cuû a mình ñeå cho hoï bieá t raè n g quyù vò chòu öng thuaä n .
Neá u quyù vò khoâ n g chòu öng thuaä n , ÑÖØ N G göû i laï i maã u naø y . Neá u quyù vò khoâ n g göû i laï i maã u naø y , quyù vò
KHOÂ N G chòu öng thuaä n . Ñôn Medi-Cal cuû a con quyù vò seõ khoâ n g ñöôï c göû i ñi vaø con quyù vò seõ khoâ n g
ñöôï c ñaø i thoï baû o hieå m chaê m soù c söù c khoû e qua caù c chöông trình khaù c cuû a quaä n tröø khi quyù vò noä p
ñôn xin.
□ Toâ i öng thuaä n cho chuyeå n maã u ñôn Medi-Cal cuû a con toâ i ñeá n _____________________
(Insert name of program)
Kyù Teâ n :________________________________ Ngaø y :____________Ñieä n Thoaï i :__________________
(Göû i laï i maã u naø y hoaë c ñieä n thoaï i cho nhaâ n vieâ n bieá t yù quyù vò, trong voø n g naê m ngaø y , taï i ñòa chæ hoaë c soá ñieä n thoaï i lieä t keâ ôû treâ n )
Neá u quyù vò coù baá t cöù thaé c maé c naø o hoaë c caà n theâ m chi tieá t , xin lieâ n laï c vôù i nhaâ n vieâ n Medi-Cal cuû a
quyù vò ñöôï c lieä t keâ ôû goù c phaû i phía treâ n cuû a thoâ n g baù o naø y . Xin goï i _________________ neá u quyù vò
(Insert program phone number)
muoá n bieá t theâ m chi tieá t veà _____________________.
(Insert name of program)
MC 4035 (04/08) – Vietnamese
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal