Form Mc 4035 - Medi-Cal Consent Form (Farsi)

Download a blank fillable Form Mc 4035 - Medi-Cal Consent Form (Farsi) in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.

Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.

Complete Form Mc 4035 - Medi-Cal Consent Form (Farsi) with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.

Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.

ADVERTISEMENT

State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
‫رﺿﺎﻳﺖ ﻧﺎﻣﻪ‬
MEDI-CAL
CONSENT FORM
MEDI-CAL
:
‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻃﻼﻋﻴﻪ‬
:
‫ﻤﺎرﻩ ﭘﺮوﻧﺪﻩ‬
‫ﺷ‬
:
‫ﻧﺎم ورﮐﺮ‬
:
‫ﺷﻤﺎرﻩ ورﮐﺮ‬
:
‫ﺷﻤﺎرﻩ ﺗﻠﻔﻦ ورﮐﺮ‬
:
‫ﺳﺎﻋﺎت ﮐﺎر‬
:
‫اﻃﻼﻋﻴﻪ ﺑﺮاﯼ‬
___________________
‫ﻓﺮزﻧﺪ ﺷﻤﺎ ﮐﻪ ﻧﺎﻣﺶ در ﺑﺎﻻ ذﮐﺮ ﺷﺪﻩ ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﺑﺮاﯼ ﭘﻮﺷﺶ ﺑﻴﻤﻪ ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ راﻳﮕﺎن ﻳﺎ ﮐﻢ هﺰﻳﻨﻪ ﮐﻪ از ﻃﺮﻳﻖ‬
(Insert name of program)
‫ﮐﺎﻣﻞ ﻳﺎ ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ‬
‫را ﺑﺮاﯼ ﮐﻮدﮐﺎﻧﯽ ﮐﻪ ﺑﺮاﯼ‬
‫؛ ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ اﯼ ﮐﻪ ﻣﺮاﻗﺒﺖ هﺎﯼ ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ‬
‫ﺗﺎﻣﻴﻦ ﻣﻴﺸﻮد واﺟﺪ ﺷﺮاﻳﻂ ﺑﺎﺷﺪ‬
Healthy
Medi-Cal
‫اﮔﺮ ﺷﻤﺎ رﺿﺎﻳﺖ ﺧﻮد را ﺑﻪ ﻣﺎ اﻋﻼم ﮐﻨﻴﺪ، ﻣﺎ ﺗﻘﺎﺿﺎﻧﺎﻣﻪ ﻓﺮزﻧﺪ ﺷﻤﺎ را ﺑﺮاﯼ اﻳﻦ‬
.
‫واﺟﺪ ﺷﺮاﻳﻂ ﻧﻴﺴﺘﻨﺪ ﺗﺎﻣﻴﻦ ﻣﯽ ﮐﻨﺪ‬
Families
‫ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺧﻮاهﻴﻢ ﻓﺮﺳﺘﺎد‬
.
‫ﺎﻣﻪ ذﮐﺮ ﺷﺪﻩ در ﺑﺎﻻ ﺑﻔﺮﺳﺘﻴﻢ، ﺁﻧﻬﺎ اﻳﻦ اﻃﻼﻋﺎت را ﻣﺮور ﻣﯽ ﮐﻨﻨﺪ ﺗﺎ‬
‫ﻓﺮزﻧﺪ ﺷﻤﺎ را ﺑﺮاﯼ ﺑﺮﻧ‬
‫اﮔﺮ رﺿﺎﻳﺖ دهﻴﺪ ﮐﻪ ﻣﺎ ﺗﻘﺎﺿﺎﻧﺎﻣﻪ‬
Medi-Cal
‫اﮔﺮ رﺿﺎﻳﺖ دهﻴﺪ، ﻣﺠﺒﻮر ﻧﺨﻮاهﻴﺪ ﺑﻮد ﺑﺮاﯼ دادن ﺗﻘﺎﺿﺎ ﺟﻬﺖ ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ذﮐﺮ ﺷﺪﻩ در ﺑﺎﻻ ﻳﮏ‬
.
‫درﻳﺎﺑﻨﺪ ﺁﻳﺎ ﻓﺮزﻧﺪ ﺷﻤﺎ واﺟﺪ ﺷﺮاﻳﻂ هﺴﺖ ﻳﺎ ﺧﻴﺮ‬
‫ﺗﺎ ﺑﻪ ﺷﻤﺎ ﺑﮕﻮﻳﺪ ﺑﺮاﯼ ﺛﺒﺖ ﻧﺎم ﮐﻮدﮐﺘﺎن ﭼﻪ اﻃﻼﻋﺎت اﺿﺎﻓﯽ دﻳﮕﺮﯼ‬
‫ﺗﻘﺎﺿﺎﻧﺎﻣﻪ ﺟﺪﻳﺪ ﭘﺮ ﮐﻨﻴﺪ و ﻳﮏ ﻧﻤﺎﻳﻨﺪﻩ ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺑﺎ ﺷﻤﺎ ﺗﻤﺎس ﺧﻮاهﺪ ﮔﺮﻓﺖ‬
.
‫ﻣﻮرد ﻧﻴﺎز اﺳﺖ‬
‫ﺷﻤﺎ ﺑﺎﻳﺪ ﺧﺎﻧﻪ زﻳﺮ را ﻋﻼﻣﺖ ﺑﺰﻧﻴﺪ و ﺑﻪ ﺁدرس آﺎﻧﺘﻲ در ﺑﺎﻻ‬
،
‫ﻣﻬﻢ ﭼﻨﺎﻧﭽﻪ ﻣﺎﻳﻞ ﺑﺎﺷﻴﺪ رﺿﺎﻳﺖ دهﻴﺪ آﻪ اﻃﻼﻋﺎت ﻓﺮزﻧﺪ ﺷﻤﺎ ﻓﺮﺳﺘﺎدﻩ ﺷﻮد‬
.
‫ﺑﮕﻴﺮﻳﺪ و ﺑﻪ او ﺑﮕﻮﺋﻴﺪ آﻪ ﻣﻲ ﺧﻮاهﻴﺪ رﺿﺎﻳﺖ ﺧﻮد را اﻋﻼم آﻨﻴﺪ‬
‫ﺧﻮد ﺗﻤﺎس‬
‫ﺷﻤﺎ هﻤﭽﻨﻴﻦ ﻣﻲ ﺗﻮاﻧﻴﺪ ﺑﺎ ورآﺮ‬
.
‫ﺑﻔﺮﺳﺘﻴﺪ‬
Medi-Cal
‫ﻓﺮزﻧﺪ‬
‫ﺗﻘﺎﺿﺎﻧﺎﻣﻪ‬
.
‫اﮔﺮ اﻳﻦ ﻓﺮم را ﺑﺮﻧﮕﺮداﻧﻴﺪ، رﺿﺎﻳﺘﯽ ﺣﺎﺻﻞ ﻧﺸﺪﻩ اﺳﺖ‬
.
‫اﮔﺮ ﻣﺎﻳﻞ ﻧﺒﺎﺷﻴﺪ رﺿﺎﻳﺖ دهﻴﺪ، اﻳﻦ ﻓﺮم را ﺑﺮﻧﮕﺮداﻧﻴﺪ‬
Medi-Cal
‫ﺑﻴﻤﻪ ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ درﻳﺎﻓﺖ ﻧﺨﻮاهﺪ ﮐﺮد ﻣﮕﺮ ﺁﻧﮑﻪ ﺷﻤﺎ ﺗﻘﺎﺿﺎ دهﻴﺪ‬
‫ﺷﻤﺎ ﻓﺮﺳﺘﺎدﻩ ﻧﺨﻮاهﺪ ﺷﺪ و ﻓﺮزﻧﺪ ﺷﻤﺎ از ﻃﺮﻳﻖ ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ هﺎﯼ دﻳﮕﺮ ﮐﺎﻧﺘﯽ ﭘﻮﺷﺶ‬
.
‫ﻓﺮﺳﺘﺎدﻩ ﺷﻮد‬
_______________________
‫ﻓﺮزﻧﺪ ﻣﻦ ﺑﺮاﯼ‬
‫ﻣﻦ رﺿﺎﻳﺖ ﻣﯽ دهﻢ ﻓﺮم ﺗﻘﺎﺿﺎﻧﺎﻣﻪ‬
Medi-Cal
.
(Insert name of program)
_____________________
:
‫ﺷﻤﺎرﻩ ﺗﻠﻔﻦ‬
_____________________
:
‫ﺗﺎرﻳﺦ‬
_____________________
:
‫اﻣﻀﺎ‬
(
)
‫ﺪ ﻳﺎ ﺑﺎ ﺷﻤﺎرﻩ ﺗﻠﻔﻦ ﺑﺎﻻ ﺑﺎ او در ﺑﺎرﻩ ﺗﻤﺎس ﺑﮕﻴﺮﻳﺪ‬
‫در ﻋﺮض ﭘﻨﺞ روز اﻳﻦ ﻓﺮم را ﺑﺮاﯼ ورﮐﺮ ﺧﻮد ﺑﻪ ﺁدرس ذﮐﺮ ﺷﺪﻩ در ﺑﺎﻻ ﺑﺮﮔﺮداﻧﻴ‬
‫ﺧﻮد ﮐﻪ ﻧﺎﻣﺶ در ﮔﻮﺷﻪ ﺳﻤﺖ راﺳﺖ ﺑﺎﻻﯼ‬
‫اﮔﺮ هﺮ ﮔﻮﻧﻪ ﺳﻮاﻟﯽ دارﻳﺪ ﻳﺎ ﺑﻪ اﻃﻼﻋﺎت اﺿﺎﻓﯽ ﻧﻴﺎز دارﻳﺪ، ﻟﻄﻔﺎ ﺑﺎ ورﮐﺮ‬
Medi-Cal
‫ﺪ ﻟﻄﻔﺎ ﺑﺎ‬
‫اﻃﻼﻋﺎت ﺑﻴﺸﺘﺮﯼ ﻣﯽ ﺧﻮاهﻴ‬
_____________________
‫اﮔﺮ در ﺑﺎرﻩ‬
.
‫اﻳﻦ اﻃﻼﻋﻴﻪ ذﮐﺮ ﺷﺪﻩ ﺗﻤﺎس ﺑﮕﻴﺮﻳﺪ‬
(Insert program phone number)
.
‫ﺗﻤﺎس ﺑﮕﻴﺮﻳﺪ‬
_____________________
‫ﺷﻤﺎرﻩ ﺗﻠﻔﻦ‬
(Insert name of program)
MC 4035 (04/08) – Farsi

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Legal
Go