State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
رﺿﺎﻳﺖ ﻧﺎﻣﻪ
MEDI-CAL
┌
┐
CONSENT FORM
MEDI-CAL
└
┘
:
ﺗﺎرﻳﺦ اﻃﻼﻋﻴﻪ
┌
┐
:
ﻤﺎرﻩ ﭘﺮوﻧﺪﻩ
ﺷ
:
ﻧﺎم ورﮐﺮ
:
ﺷﻤﺎرﻩ ورﮐﺮ
:
ﺷﻤﺎرﻩ ﺗﻠﻔﻦ ورﮐﺮ
:
ﺳﺎﻋﺎت ﮐﺎر
└
┘
:
اﻃﻼﻋﻴﻪ ﺑﺮاﯼ
___________________
ﻓﺮزﻧﺪ ﺷﻤﺎ ﮐﻪ ﻧﺎﻣﺶ در ﺑﺎﻻ ذﮐﺮ ﺷﺪﻩ ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﺑﺮاﯼ ﭘﻮﺷﺶ ﺑﻴﻤﻪ ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ راﻳﮕﺎن ﻳﺎ ﮐﻢ هﺰﻳﻨﻪ ﮐﻪ از ﻃﺮﻳﻖ
(Insert name of program)
ﮐﺎﻣﻞ ﻳﺎ ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ
را ﺑﺮاﯼ ﮐﻮدﮐﺎﻧﯽ ﮐﻪ ﺑﺮاﯼ
؛ ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ اﯼ ﮐﻪ ﻣﺮاﻗﺒﺖ هﺎﯼ ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ
ﺗﺎﻣﻴﻦ ﻣﻴﺸﻮد واﺟﺪ ﺷﺮاﻳﻂ ﺑﺎﺷﺪ
Healthy
Medi-Cal
اﮔﺮ ﺷﻤﺎ رﺿﺎﻳﺖ ﺧﻮد را ﺑﻪ ﻣﺎ اﻋﻼم ﮐﻨﻴﺪ، ﻣﺎ ﺗﻘﺎﺿﺎﻧﺎﻣﻪ ﻓﺮزﻧﺪ ﺷﻤﺎ را ﺑﺮاﯼ اﻳﻦ
.
واﺟﺪ ﺷﺮاﻳﻂ ﻧﻴﺴﺘﻨﺪ ﺗﺎﻣﻴﻦ ﻣﯽ ﮐﻨﺪ
Families
ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺧﻮاهﻴﻢ ﻓﺮﺳﺘﺎد
.
ﺎﻣﻪ ذﮐﺮ ﺷﺪﻩ در ﺑﺎﻻ ﺑﻔﺮﺳﺘﻴﻢ، ﺁﻧﻬﺎ اﻳﻦ اﻃﻼﻋﺎت را ﻣﺮور ﻣﯽ ﮐﻨﻨﺪ ﺗﺎ
ﻓﺮزﻧﺪ ﺷﻤﺎ را ﺑﺮاﯼ ﺑﺮﻧ
اﮔﺮ رﺿﺎﻳﺖ دهﻴﺪ ﮐﻪ ﻣﺎ ﺗﻘﺎﺿﺎﻧﺎﻣﻪ
Medi-Cal
اﮔﺮ رﺿﺎﻳﺖ دهﻴﺪ، ﻣﺠﺒﻮر ﻧﺨﻮاهﻴﺪ ﺑﻮد ﺑﺮاﯼ دادن ﺗﻘﺎﺿﺎ ﺟﻬﺖ ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ذﮐﺮ ﺷﺪﻩ در ﺑﺎﻻ ﻳﮏ
.
درﻳﺎﺑﻨﺪ ﺁﻳﺎ ﻓﺮزﻧﺪ ﺷﻤﺎ واﺟﺪ ﺷﺮاﻳﻂ هﺴﺖ ﻳﺎ ﺧﻴﺮ
ﺗﺎ ﺑﻪ ﺷﻤﺎ ﺑﮕﻮﻳﺪ ﺑﺮاﯼ ﺛﺒﺖ ﻧﺎم ﮐﻮدﮐﺘﺎن ﭼﻪ اﻃﻼﻋﺎت اﺿﺎﻓﯽ دﻳﮕﺮﯼ
ﺗﻘﺎﺿﺎﻧﺎﻣﻪ ﺟﺪﻳﺪ ﭘﺮ ﮐﻨﻴﺪ و ﻳﮏ ﻧﻤﺎﻳﻨﺪﻩ ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺑﺎ ﺷﻤﺎ ﺗﻤﺎس ﺧﻮاهﺪ ﮔﺮﻓﺖ
.
ﻣﻮرد ﻧﻴﺎز اﺳﺖ
ﺷﻤﺎ ﺑﺎﻳﺪ ﺧﺎﻧﻪ زﻳﺮ را ﻋﻼﻣﺖ ﺑﺰﻧﻴﺪ و ﺑﻪ ﺁدرس آﺎﻧﺘﻲ در ﺑﺎﻻ
،
ﻣﻬﻢ ﭼﻨﺎﻧﭽﻪ ﻣﺎﻳﻞ ﺑﺎﺷﻴﺪ رﺿﺎﻳﺖ دهﻴﺪ آﻪ اﻃﻼﻋﺎت ﻓﺮزﻧﺪ ﺷﻤﺎ ﻓﺮﺳﺘﺎدﻩ ﺷﻮد
.
ﺑﮕﻴﺮﻳﺪ و ﺑﻪ او ﺑﮕﻮﺋﻴﺪ آﻪ ﻣﻲ ﺧﻮاهﻴﺪ رﺿﺎﻳﺖ ﺧﻮد را اﻋﻼم آﻨﻴﺪ
ﺧﻮد ﺗﻤﺎس
ﺷﻤﺎ هﻤﭽﻨﻴﻦ ﻣﻲ ﺗﻮاﻧﻴﺪ ﺑﺎ ورآﺮ
.
ﺑﻔﺮﺳﺘﻴﺪ
Medi-Cal
ﻓﺮزﻧﺪ
ﺗﻘﺎﺿﺎﻧﺎﻣﻪ
.
اﮔﺮ اﻳﻦ ﻓﺮم را ﺑﺮﻧﮕﺮداﻧﻴﺪ، رﺿﺎﻳﺘﯽ ﺣﺎﺻﻞ ﻧﺸﺪﻩ اﺳﺖ
.
اﮔﺮ ﻣﺎﻳﻞ ﻧﺒﺎﺷﻴﺪ رﺿﺎﻳﺖ دهﻴﺪ، اﻳﻦ ﻓﺮم را ﺑﺮﻧﮕﺮداﻧﻴﺪ
Medi-Cal
ﺑﻴﻤﻪ ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ درﻳﺎﻓﺖ ﻧﺨﻮاهﺪ ﮐﺮد ﻣﮕﺮ ﺁﻧﮑﻪ ﺷﻤﺎ ﺗﻘﺎﺿﺎ دهﻴﺪ
ﺷﻤﺎ ﻓﺮﺳﺘﺎدﻩ ﻧﺨﻮاهﺪ ﺷﺪ و ﻓﺮزﻧﺪ ﺷﻤﺎ از ﻃﺮﻳﻖ ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ هﺎﯼ دﻳﮕﺮ ﮐﺎﻧﺘﯽ ﭘﻮﺷﺶ
.
ﻓﺮﺳﺘﺎدﻩ ﺷﻮد
_______________________
ﻓﺮزﻧﺪ ﻣﻦ ﺑﺮاﯼ
ﻣﻦ رﺿﺎﻳﺖ ﻣﯽ دهﻢ ﻓﺮم ﺗﻘﺎﺿﺎﻧﺎﻣﻪ
Medi-Cal
.
(Insert name of program)
_____________________
:
ﺷﻤﺎرﻩ ﺗﻠﻔﻦ
_____________________
:
ﺗﺎرﻳﺦ
_____________________
:
اﻣﻀﺎ
(
)
ﺪ ﻳﺎ ﺑﺎ ﺷﻤﺎرﻩ ﺗﻠﻔﻦ ﺑﺎﻻ ﺑﺎ او در ﺑﺎرﻩ ﺗﻤﺎس ﺑﮕﻴﺮﻳﺪ
در ﻋﺮض ﭘﻨﺞ روز اﻳﻦ ﻓﺮم را ﺑﺮاﯼ ورﮐﺮ ﺧﻮد ﺑﻪ ﺁدرس ذﮐﺮ ﺷﺪﻩ در ﺑﺎﻻ ﺑﺮﮔﺮداﻧﻴ
ﺧﻮد ﮐﻪ ﻧﺎﻣﺶ در ﮔﻮﺷﻪ ﺳﻤﺖ راﺳﺖ ﺑﺎﻻﯼ
اﮔﺮ هﺮ ﮔﻮﻧﻪ ﺳﻮاﻟﯽ دارﻳﺪ ﻳﺎ ﺑﻪ اﻃﻼﻋﺎت اﺿﺎﻓﯽ ﻧﻴﺎز دارﻳﺪ، ﻟﻄﻔﺎ ﺑﺎ ورﮐﺮ
Medi-Cal
ﺪ ﻟﻄﻔﺎ ﺑﺎ
اﻃﻼﻋﺎت ﺑﻴﺸﺘﺮﯼ ﻣﯽ ﺧﻮاهﻴ
_____________________
اﮔﺮ در ﺑﺎرﻩ
.
اﻳﻦ اﻃﻼﻋﻴﻪ ذﮐﺮ ﺷﺪﻩ ﺗﻤﺎس ﺑﮕﻴﺮﻳﺪ
(Insert program phone number)
.
ﺗﻤﺎس ﺑﮕﻴﺮﻳﺪ
_____________________
ﺷﻤﺎرﻩ ﺗﻠﻔﻦ
(Insert name of program)
MC 4035 (04/08) – Farsi