Form Mc 371 - Additional Family Members Requesting Medi-Cal (Tagalog)
ADVERTISEMENT
1
2State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Mga Karagdagang Miyembro ng Pamilya na Humihiling ng Medi-Cal
County Use Only
Case name:
Kaugnayan ng Aplikante/Tagapag-alaga sa (mga) Bata
Case #
u
Pangalan ng Aplikante/Tagapag-alaga (Pangalan,
Worker #
Gitnang Pangalan, Apelyido)
Date:
Pangalan sa Sertipiko ng
Kasarian
q
q
Buntis?
Oo
Hindi
Linkage
Kapanganakan
___________
q
q
Takdang Petsa ng Panganganak:
Lalaki
Babae
________
Bilang ng mga sanggol
SSN
Num. Ng Social Security
Petsa ng Kapanganakan
q
q
Humiling ng Medi-Cal?
Oo
Hindi
Kung Oo, ipagkaloob ang Num. ng Card ng Pagkakakilanlan
Buwan
Araw
Taon
para sa Mga Benepisyo kung nasa iyo ito:
PREG
Lugar ng Kapanganakan (Lungsod/Estado/Bansa)
q
q
Mamamayan o Nasyonal ng Estados Unidos?
Oo
Hindi
Kung Hindi, petsa nang dumating sa Estados Unidos
ID
______________________
Buwan
Araw
Taon
Ang tao bang ito ay mayroong kapansanang pisikal,
Marital Status (lagyan ng tsek ang isa):
pangkaisipan, pangdamdamin o hinggil sa pag-unlad?
Other
q
q
q
Kasal
Single
Biyudo/a
q
q
Oo. Petsa nang mag-umpisa ang kapansanan: _______
Hindi
q
q
Diborsiyado/a
Hiwalay
Linkage
Kaugnayan sa Aplikante/Tagapag-alaga
v
Pangalan ng Asawa/Ibang Magulang (Pangalan,
Gitnang Pangalan, Apelyido)
Pangalan sa Sertipiko ng
Kasarian
q
q
Buntis?
Oo
Hindi
SSN
Kapanganakan
___________
Takdang Petsa ng Panganganak:
q
q
Lalaki
Babae
________
Bilang ng mga sanggol
Num. Ng Social Security
Petsa ng Kapanganakan
q
q
Humiling ng Medi-Cal?
Oo
Hindi
PREG
Kung Oo, ipagkaloob ang Num. ng Card ng Pagkakakilanlan
Buwan
Araw
Taon
para sa Mga Benepisyo kung nasa iyo ito:
Lugar ng Kapanganakan (Lungsod/Estado/Bansa)
q
q
Mamamayan o Nasyonal ng Estados Unidos?
Oo
Hindi
ID
Kung Hindi, petsa nang dumating sa Estados Unidos
______________________
Buwan
Araw
Taon
Ang tao bang ito ay mayroong kapansanang pisikal,
Marital Status (lagyan ng tsek ang isa):
Other
pangkaisipan, pangdamdamin o hinggil sa pag-unlad?
q
q
q
Kasal
Single
Biyudo/a
q
q
Oo. Petsa nang mag-umpisa ang kapansanan: _______
Hindi
q
q
Diborsiyado/a
Hiwalay
Linkage
Kaugnayan sa Aplikante/Tagapag-alaga
w
Pangalan ng Bata: (Pangalan, Gitnang Pangalan,
Apelyido) o “Hindi pa ipinapanganak”
Pangalan sa Sertipiko ng
Kasarian
q
q
Buntis?
Oo
Hindi
Kapanganakan
SSN
___________
q
q
Takdang Petsa ng Panganganak:
Lalaki
Babae
________
Bilang ng mga sanggol
Num. Ng Social Security
Petsa ng Kapanganakan
q
q
Humiling ng Medi-Cal?
Oo
Hindi
Kung Oo, ipagkaloob ang Num. ng Card ng Pagkakakilanlan
Buwan
Araw
Taon
para sa Mga Benepisyo kung nasa iyo ito:
PREG
Lugar ng Kapanganakan (Lungsod/Estado/Bansa)
q
q
Mamamayan o Nasyonal ng Estados Unidos?
Oo
Hindi
Kung Hindi, petsa nang dumating sa Estados Unidos
ID
______________________
Buwan
Araw
Taon
q
q
q
q
Ang bata ba ang nakatira sa tahanan?
Oo
Hindi
Ang bata ba ay pumapasok paaralan?
Oo
Hindi
Medical Support?
Yes
No
q
q
Pangalan ng Ina:
Pangalan ng Ama:
CW 2.1 Q
q
Ang bata bang ito ay mayroong kapansanang pisikal,
Ang alinman sa dalawang magulang ba ay:
CW 2.1
q
pangkaisipan, pangdamdamin o hinggil sa pag-unlad?
Not in home, 18-21
q
q
q
Pumanaw na
Wala
q
q
tax dependent
Oo. Petsa nang mag-umpisa ang kapansanan: ________
Hindi
q
q
Kulang sa kakayahan/may kapansanan
Walang trabaho
MC 371_TAG_06/09 (Replaces MC 321 HFP-AP and MC 210S-C)
Page 1 of 2
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal