Form Mc 371 - Miembros Adicionales De La Familia Que Solicitan Medi-Cal
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2State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Miembros Adicionales de la Familia que Solicitan Medi-Cal
County Use Only
Case name:
Relación del Solicitante/Guardián con el/los Niño(s)
Case #
u
Nombre del Solicitante/Guardián (Primer Nombre,
Worker #
Segundo Nombre y Apellido)
Date:
Nombre que aparece en la
Género
q
q
¿Está embarazada?
Sí
No
Linkage
Acta de Nacimiento
___________
q
q
Fecha probable de parto:
Masculino
Femenino
________
Número de bebés
No. de Seguro Social
SSN
Fecha de Nacimiento
q
q
¿Solicitó Medi-Cal?
Sí
No
De haber contestado que sí, proporcione el No. de la Tarjeta
de Identificación de Beneficios si lo tiene:
Mes
Día
Año
PREG
Lugar de Nacimiento (Ciudad/Estado/País)
q
q
¿Ciudadano o nacional de EEUU?
Sí
No
Si contestó que No, indique la fecha en que llegó a los
EEUU_________________
ID
Mes
Día
Año
¿Tiene esta persona alguna discapacidad física, mental,
Estado Civil (seleccione una):
emocional o del desarrollo?
Other
q
q
q
Casado/a
Soltero/a
Viudo/a
q
q
Sí. Fecha en que la discapacidad comenzó:__________
No
q
q
Divorciado/a
Separado/a
Linkage
Relación con el Solicitante/Guardián
v
Nombre del Cónyuge/Padre (Primer Nombre, Segundo
Nombre y Apellido)
Nombre que aparece en la
Género
q
q
¿Está embarazada?
Sí
No
SSN
Acta de Nacimiento
___________
Fecha probable de parto:
q
q
Masculino
Femenino
________
Número de bebés
No. de Seguro Social
Fecha de Nacimiento
q
q
¿Solicitó Medi-Cal?
Sí
No
PREG
De haber contestado que sí, proporcione el No. de la
Mes
Día
Año
Tarjeta de Identificación de Beneficios si lo tiene:
Lugar de Nacimiento (Ciudad/Estado/País)
q
q
¿Ciudadano o nacional de EEUU?
Sí
No
ID
Si contestó que No, indique la fecha en que llegó a los
EEUU_________________
Mes
Día
Año
¿Tiene esta persona alguna discapacidad física, mental,
Estado Civil (seleccione una):
Other
emocional o del desarrollo?
q
q
q
Casado/a
Soltero/a
Viudo/a
q
q
Sí. Fecha en que la discapacidad comenzó:___________
No
q
q
Divorciado/a
Separado/a
Linkage
Relación con el Solicitante/Guardián
w
Nombre del Niño: (Primer Nombre, Segundo Nombre y
Apellido) o hijo por nacer
Nombre que aparece en la
Género
q
q
¿Está embarazada?
Sí
No
Acta de Nacimiento
SSN
___________
Fecha probable de parto:
q
q
Masculino
Femenino
________
Número de bebés
No. de Seguro Social
Fecha de Nacimiento
q
q
¿Solicitó Medi-Cal?
Sí
No
_____ _____ ______
De haber contestado que sí, proporcione el No. de la Tarjeta
Mes
Día
Año
PREG
de Identificación de Beneficios si lo tiene:
Lugar de Nacimiento (Ciudad/Estado/País)
q
q
¿Ciudadano o nacional de EEUU?
Sí
No
Si contestó que No, indique la fecha en que llegó a los
ID
EEUU_________________
Mes
Día
Año
q
q
q
q
¿El niño vive en casa?
Sí
No
¿Está el niño inscrito en la escuela?
Sí
No
Medical Support?
Yes
No
q
q
Nombre de la Madre:
Nombre del Padre:
CW 2.1 Q
q
CW 2.1
¿Tiene este niño/a alguna discapacidad física, mental,
q
Indique si alguno de los padres está o ha:
Not in home, 18-21
emocional o del desarrollo?
q
q
q
q
Fallecido
Ausente
Incapaz
tax dependent
_______
q
q
Sí. Fecha en que la discapacidad comenzó:
No
q
Desempleado
MC 371_SPA_07/09 (Replaces MC 321 HFP-AP and MC 210S-C)
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