Form Mc 371 - Additional Family Members Requesting Medi-Cal (Russian)

ADVERTISEMENT

State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Запрос на включение в программу Medi-Cal других членов семьи
County Use Only
Case name:
u
Case #
Кем заявитель / лицо, осуществляющее уход, приходится
Имя заявителя / лица, осуществляющего уход (фамилия,
ребенку (детям)
имя, отчество)
Worker #
Date:
Имя и фамилия согласно
Пол
q
q
Linkage
Наличие беременности
Да
Нет
свидетельству о рождении
_______________
q
q
Предполагаемая дата родов
Мужской
Женский
_____
Предполагаемое количество новорожденных
SSN
Номер социального
q
q
Дата рождения
Подавался ли запрос на участие в программе Medi-Cal?
Да
Нет
обеспечения
Если да, укажите № идентификационной карты получателя льгот
Месяц
День
Год
при ее наличии:
PREG
Место рождения (город / штат / страна)
q
q
Является ли указанное лицо гражданином или подданным США?
Да
Нет
Если нет, укажите дату прибытия в США _________________________
ID
Месяц
День
Год
Имеет ли указанное лицо нарушения физического,
Семейное положение (выберите один вариант):
психического, эмоционального характера или пороки
q
q
q
Other
Женат (замужем)
Не женат (не замужем)
Вдовец (вдова)
развития?
q
q
q
q
В разводе
Супруги проживают раздельно
Да. Дата появления нарушения:
Нет
v
Linkage
Кем приходится заявителю / лицу, осуществляющему уход
Имя супруга (супруги) / другого родителя (фамилия,
имя, отчество)
Имя и фамилия согласно
Пол
q
q
Наличие беременности
Да
Нет
SSN
свидетельству о рождении
_______________
q
q
Предполагаемая дата родов
Мужской
Женский
_____
Предполагаемое количество новорожденных
Номер социального
q
q
Дата рождения
Подавался ли запрос на участие в программе Medi-Cal?
Да
Нет
PREG
обеспечения
Если да, укажите № идентификационной карты получателя льгот
при ее наличии:
Месяц
День
Год
Место рождения (город / штат / страна)
q
q
ID
Является ли указанное лицо гражданином или подданным США?
Да
Нет
Если нет, укажите дату прибытия в США _________________________
Месяц
День
Год
Имеет ли указанное лицо нарушения физического,
Семейное положение (выберите один вариант):
Other
психического, эмоционального характера или пороки развития?
q
q
q
Женат (замужем)
Не женат (не замужем)
Вдовец (вдова)
q
q
Да. Дата появления нарушения:
Нет
q
q
В разводе
Супруги проживают раздельно
w
Linkage
Кем приходится заявителю / лицу, осуществляющему уход
Имя ребенка: (фамилия, имя, отчество) или «еще не
родился»
Имя и фамилия согласно
q
q
Пол
Наличие беременности
Да
Нет
свидетельству о рождении
_______________
q
q
Предполагаемая дата родов
Мужской
Женский
SSN
_____
Предполагаемое количество новорожденных
Номер социального
Дата рождения
q
q
Подавался ли запрос на участие в программе Medi-Cal?
Да
Нет
обеспечения
Если да, укажите № идентификационной карты получателя льгот
при ее наличии:
Месяц
День
Год
PREG
Место рождения (город / штат / страна)
q
q
Является ли указанное лицо гражданином или подданным США?
Да
Нет
Если нет, укажите дату прибытия в США _________________________
ID
Месяц
День
Год
q
q
q
q
Ребенок проживает дома?
Да
Нет
Ребенок посещает школу?
Да
Нет
Medical Support?
Имя и фамилия матери:
Имя и фамилия отца:
Yes
No
q
q
CW 2.1 Q
q
Имеет ли указанный ребенок нарушения физического,
Один из родителей:
CW 2.1
q
психического, эмоционального характера или пороки
q
q
q
Not in home, 18-21
умер
отсутствует
недееспособен
q
развития?
tax dependent
q
безработный
q
q
Да. Дата появления нарушения:
Нет
MC 371_RUS_06/09 (Replaces MC 321 HFP-AP and MC 210S-C)
Page 1 of 2

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Legal
Go
Page of 2