Form Mc 371 - Additional Family Members Requesting Medi-Cal (Farsi)

ADVERTISEMENT

State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
‫ می کنند‬Medi-Cal ‫اعضاء دیگر خانواده که تقاضای‬
County Use Only
Case name:
Case #
)‫نسبت متقاضی/سرپرست با کودک (کودکان‬
u
)‫نام متقاضی/ سرپرست (نام ، نام میانی و نام خانوادگی‬
Worker #
Date:
‫نام، همانگونه که در گواهی تولد‬
‫جنسیت‬
Linkage
q
q
‫خیر‬
‫بلی‬
‫حامله هستید؟‬
‫درج شده است‬
________‫موعد وضع حمل: _________________ تعداد نوزادان‬
q
q
‫زن‬
‫مرد‬
SSN
‫تاریخ تولد‬
‫شماره سوشیال سکوریتی‬
q
q
‫ درخواست می شود؟‬Medi-Cal
‫خیر‬
‫بله‬
:‫اگر بلی، لطفا ً شماره کارت شناسایی مزایا را، چنانچه داشته باشید درج کنید‬
‫سال‬
‫روز‬
‫ماه‬
PREG
)‫محل تولد (شهر/ایالت/کشور‬
q
q
‫خیر‬
‫بلی‬
‫دارای تابعیت یا شهروندی آمریکا؟‬
‫اگر خیر، تاریخ ورود به آمریکا‬
________________________
ID
‫سال‬
‫روز‬
‫ماه‬
:)‫وضعیت تاهل (یکی را عالمت بزنید‬
‫آیا این شخص دارای معلولیت جسمانی، روحی ، عاطفی یا رشدی است؟‬
Other
q
q
q
q
q
‫بیوه‬
‫مجرد‬
‫متاهل‬
‫خیر‬
___________________ :‫بلی. تاریخ شروع معلولیت‬
q
q
‫جدا شده‬
‫طالق گرفته‬
Linkage
‫نسبت با متقاضی/سرپرست‬
v
)‫نام همسر/والد دیگر (نام ، نام میانی و نام خانوادگی‬
‫نام، همانگونه که در گواهی تولد‬
‫جنسیت‬
q
q
‫خیر‬
‫بلی‬
‫حامله هستید؟‬
SSN
‫درج شده است‬
________‫موعد وضع حمل: _________________ تعداد نوزادان‬
q
q
‫زن‬
‫مرد‬
‫شماره سوشیال سکوریتی‬
‫تاریخ تولد‬
‫ درخواست می شود؟‬Medi-Cal
q
q
‫خیر‬
‫بله‬
PREG
:‫اگر بلی، لطفا ً شماره کارت شناسایی مزایا را، چنانچه داشته باشید درج کنید‬
‫سال‬
‫روز‬
‫ماه‬
)‫محل تولد (شهر/ایالت/کشور‬
q
q
‫خیر‬
‫بلی‬
‫دارای تابعیت یا شهروندی آمریکا؟‬
ID
‫اگر خیر، تاریخ ورود به آمریکا‬
________________________
‫سال‬
‫روز‬
‫ماه‬
:)‫وضعیت تاهل (یکی را عالمت بزنید‬
‫آیا این شخص دارای معلولیت جسمانی، روحی ، عاطفی یا رشدی است؟‬
Other
q
q
q
q
q
‫بیوه‬
‫مجرد‬
‫متاهل‬
‫خیر‬
___________________ :‫بلی. تاریخ شروع معلولیت‬
q
q
‫جدا شده‬
‫طالق گرفته‬
Linkage
‫نسبت با متقاضی/سرپرست‬
w
”‫نام کودک: (نام ، نام میانی، نام خانوادگی) یا “هنوز زاده نشده‬
‫نام، همانگونه که در گواهی تولد‬
‫جنسیت‬
q
q
‫خیر‬
‫بلی‬
‫حامله هستید؟‬
‫درج شده است‬
________‫موعد وضع حمل: _________________ تعداد نوزادان‬
q
q
‫زن‬
‫مرد‬
SSN
‫شماره سوشیال سکوریتی‬
‫تاریخ تولد‬
q
q
‫ درخواست می شود؟‬Medi-Cal
‫خیر‬
‫بله‬
:‫اگر بلی، لطفا ً شماره کارت شناسایی مزایا را، چنانچه داشته باشید درج کنید‬
‫سال‬
‫روز‬
‫ماه‬
PREG
)‫محل تولد (شهر/ایالت/کشور‬
q
q
‫خیر‬
‫بلی‬
‫دارای تابعیت یا شهروندی آمریکا؟‬
‫اگر خیر، تاریخ ورود به آمریکا‬
________________________
ID
‫سال‬
‫روز‬
‫ماه‬
q
q
q
q
‫خیر‬
‫بلی‬
‫آیا کودک به مدرسه می رود؟‬
‫خیر‬
‫بلی‬
‫آیا کودک در منزل زندگی می کند؟‬
Medical Support?
:‫نام پدر‬
:‫نام مادر‬
Yes
No
q
q
CW 2.1 Q
q
‫آیا هیچکدام از والدین‬
‫آیا این کودک دارای معلولیت جسمانی، روحی ، عاطفی یا رشدی است؟‬
CW 2.1
q
Not in home, 18-21
q
q
q
q
q
‫از کار افتاده شده است‬
‫غایب است‬
‫فوت شده است‬
‫خیر‬
__________________ :‫بلی. تاریخ شروع معلولیت‬
q
  tax dependent
q
‫بی کار است‬
MC 371_FAR_06/09 (Replaces MC 321 HFP-AP and MC 210S-C)
Page 1 of 2

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Legal
Go
Page of 2