State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
می کنندMedi-Cal اعضاء دیگر خانواده که تقاضای
County Use Only
Case name:
Case #
)نسبت متقاضی/سرپرست با کودک (کودکان
u
)نام متقاضی/ سرپرست (نام ، نام میانی و نام خانوادگی
Worker #
Date:
نام، همانگونه که در گواهی تولد
جنسیت
Linkage
q
q
خیر
بلی
حامله هستید؟
درج شده است
________موعد وضع حمل: _________________ تعداد نوزادان
q
q
زن
مرد
SSN
تاریخ تولد
شماره سوشیال سکوریتی
q
q
درخواست می شود؟Medi-Cal
خیر
بله
:اگر بلی، لطفا ً شماره کارت شناسایی مزایا را، چنانچه داشته باشید درج کنید
سال
روز
ماه
PREG
)محل تولد (شهر/ایالت/کشور
q
q
خیر
بلی
دارای تابعیت یا شهروندی آمریکا؟
اگر خیر، تاریخ ورود به آمریکا
________________________
ID
سال
روز
ماه
:)وضعیت تاهل (یکی را عالمت بزنید
آیا این شخص دارای معلولیت جسمانی، روحی ، عاطفی یا رشدی است؟
Other
q
q
q
q
q
بیوه
مجرد
متاهل
خیر
___________________ :بلی. تاریخ شروع معلولیت
q
q
جدا شده
طالق گرفته
Linkage
نسبت با متقاضی/سرپرست
v
)نام همسر/والد دیگر (نام ، نام میانی و نام خانوادگی
نام، همانگونه که در گواهی تولد
جنسیت
q
q
خیر
بلی
حامله هستید؟
SSN
درج شده است
________موعد وضع حمل: _________________ تعداد نوزادان
q
q
زن
مرد
شماره سوشیال سکوریتی
تاریخ تولد
درخواست می شود؟Medi-Cal
q
q
خیر
بله
PREG
:اگر بلی، لطفا ً شماره کارت شناسایی مزایا را، چنانچه داشته باشید درج کنید
سال
روز
ماه
)محل تولد (شهر/ایالت/کشور
q
q
خیر
بلی
دارای تابعیت یا شهروندی آمریکا؟
ID
اگر خیر، تاریخ ورود به آمریکا
________________________
سال
روز
ماه
:)وضعیت تاهل (یکی را عالمت بزنید
آیا این شخص دارای معلولیت جسمانی، روحی ، عاطفی یا رشدی است؟
Other
q
q
q
q
q
بیوه
مجرد
متاهل
خیر
___________________ :بلی. تاریخ شروع معلولیت
q
q
جدا شده
طالق گرفته
Linkage
نسبت با متقاضی/سرپرست
w
”نام کودک: (نام ، نام میانی، نام خانوادگی) یا “هنوز زاده نشده
نام، همانگونه که در گواهی تولد
جنسیت
q
q
خیر
بلی
حامله هستید؟
درج شده است
________موعد وضع حمل: _________________ تعداد نوزادان
q
q
زن
مرد
SSN
شماره سوشیال سکوریتی
تاریخ تولد
q
q
درخواست می شود؟Medi-Cal
خیر
بله
:اگر بلی، لطفا ً شماره کارت شناسایی مزایا را، چنانچه داشته باشید درج کنید
سال
روز
ماه
PREG
)محل تولد (شهر/ایالت/کشور
q
q
خیر
بلی
دارای تابعیت یا شهروندی آمریکا؟
اگر خیر، تاریخ ورود به آمریکا
________________________
ID
سال
روز
ماه
q
q
q
q
خیر
بلی
آیا کودک به مدرسه می رود؟
خیر
بلی
آیا کودک در منزل زندگی می کند؟
Medical Support?
:نام پدر
:نام مادر
Yes
No
q
q
CW 2.1 Q
q
آیا هیچکدام از والدین
آیا این کودک دارای معلولیت جسمانی، روحی ، عاطفی یا رشدی است؟
CW 2.1
q
Not in home, 18-21
q
q
q
q
q
از کار افتاده شده است
غایب است
فوت شده است
خیر
__________________ :بلی. تاریخ شروع معلولیت
q
tax dependent
q
بی کار است
MC 371_FAR_06/09 (Replaces MC 321 HFP-AP and MC 210S-C)
Page 1 of 2