Form Mc 371 - Additional Family Members Requesting Medi-Cal (Chinese)

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State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
申請得到Medi-Cal的其他家庭成員
County Use Only
Case name:
Case #
u
申請人/看護人與孩子的關係
申請人/看護人的姓名(名、中間名和姓)
Worker #
Date:
出生證上的姓名
性別
q
q
Linkage
是否已有身孕?
預產期: _______________ 胎兒數:_____
q
q
SSN
社安號
出生日期
q
q
是否已申請Medi-Cal ?
若「是」,如果你有福利卡號碼,請提供該號碼。
PREG
出生地 (市/州/國家)
q
q
是否美國公民或國民?
若「否」,請提供抵達美國的日期。
ID
此人是否有身體、精神、情感或發育殘障?
婚姻狀況(選擇一項):
q
q
q
q
q
Other
是。殘障開始日期:
已婚
單身
喪偶
q
q
離異
分居
Linkage
v
與申請人/看護人的關係
配偶/另一家長姓名(名、中間名、姓)
出生證上的姓名
性別
q
q
是否已有身孕?
SSN
預產期: _______________ 胎兒數:_____
q
q
q
q
社安號
出生日期
是否已申請Medi-Cal ?
PREG
若「是」,如果你有福利卡號碼,請提供該號碼。
出生地 (市/州/國家)
q
q
是否美國公民或國民?
ID
若「否」,請提供抵達美國的日期。
此人是否有身體、精神、情感或發育殘障?
婚姻狀況(選擇一項):
Other
q
q
q
q
q
是。殘障開始日期:
已婚
單身
喪偶
q
q
離異
分居
Linkage
w
與申請人/看護人的關係
孩子姓名: (名、中間名、姓)或腹中胎兒
出生證上的姓名
q
q
性別
是否已有身孕?
預產期: _______________ 胎兒數:_____
q
q
SSN
社安號
出生日期
q
q
是否已申請Medi-Cal ?
若「是」,如果你有福利卡號碼,請提供該號碼。
PREG
出生地 (市/州/國家)
q
q
是否美國公民或國民?
若「否」,請提供抵達美國的日期。
ID
q
q
q
q
孩子是否住在家裡?
孩子是否上學?
Medical Support?
母親的姓名:
父親的姓名:
Yes
No
q
q
CW 2.1 Q
q
孩子是否有身體、精神、情感或發育殘障?
父親或母親是否:
CW 2.1
q
q
q
q
q
q
Not in home, 18-21
q
是。殘障開始日期:
過世
離家出走
喪失活動能力
tax dependent
q
失業
MC 371_CHI_06/09 (Replaces MC 321 HFP-AP and MC 210S-C)
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