Form Mc 371 - Additional Family Members Requesting Medi-Cal (Arabic)
ADVERTISEMENT
1
2State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Medi-Cal أفراد العائلة اإلضافيون الذين يطالبون بإعانة
County Use Only
Case name:
Case #
)عالقة م ُقدم الطلب/الوكيل بالطفل (األطفال
u
)اسم م ُقدم الطلب/الوكيل (االسم األول واألوسط واألخير
Worker #
Date:
االسم على شهادة الميالد
الجنس
Linkage
q
q
ال
نعم
هل أنت حامل؟
________تاريخ الوالدة المتوقع: _________________ عدد األطفال
q
q
أنثى
ذكر
SSN
تاريخ الميالد
رقم الضمان االجتماعي
q
نعمMedi-Cal
q
ال
هل تم طلب إعانة
.إذا كانت اإلجابة بنعم، فالرجاء ذكر رقم بطاقة تحديد اإلعانات لو كانت لديك
الشهر
اليوم
السنة
PREG
)مكان الميالد (المدينة/الوالية/الدولة
q
q
ال
نعم
هل أنت مواطن أمريكي أو حامل للجنسية األمريكية؟
________________.إذا كانت اإلجابة بال، فاذكر تاريخ الوصول إلى الواليات المتحدة
ID
الشهر
اليوم
السنة
:)الحالة االجتماعية (حدد إجابة واحدة
هل يعاني هذا الشخص من إعاقة بدنية أو عقلية أو عاطفية أو تطورية؟
Other
q
q
q
q
q
أرمل
أعزب
متزوج
ال
___________________ :نعم. تاريخ بدء اإلعاقة
q
q
منفصل
مطلق
Linkage
العالقة بمقدم الطلب/الوكيل
v
)اسم الزوج/الوالد اآلخر (االسم األول واألوسط واألخير
االسم على شهادة الميالد
الجنس
q
q
ال
نعم
هل أنت حامل؟
SSN
________تاريخ الوالدة المتوقع: _________________ عدد األطفال
q
q
أنثى
ذكر
رقم الضمان االجتماعي
تاريخ الميالد
q
نعمMedi-Cal
q
ال
هل تم طلب إعانة
PREG
.إذا كانت اإلجابة بنعم، فالرجاء ذكر رقم بطاقة تحديد اإلعانات لو كانت لديك
الشهر
اليوم
السنة
)مكان الميالد (المدينة/الوالية/الدولة
q
q
ال
نعم
هل أنت مواطن أمريكي أو حامل للجنسية األمريكية؟
ID
________________.إذا كانت اإلجابة بال، فاذكر تاريخ الوصول إلى الواليات المتحدة
الشهر
اليوم
السنة
:)الحالة االجتماعية (حدد إجابة واحدة
هل يعاني هذا الشخص من إعاقة بدنية أو عقلية أو عاطفية أو تطورية؟
Other
q
q
q
q
q
أرمل
أعزب
متزوج
ال
___________________ :نعم. تاريخ بدء اإلعاقة
q
q
منفصل
مطلق
Linkage
العالقة بمقدم الطلب/الوكيل
w
”اسم الطفل: (االسم األول واألوسط واألخير) أو “لم يولد بعد
االسم على شهادة الميالد
الجنس
q
q
ال
نعم
هل أنت حامل؟
________تاريخ الوالدة المتوقع: _________________ عدد األطفال
q
q
أنثى
ذكر
SSN
رقم الضمان االجتماعي
تاريخ الميالد
نعمMedi-Cal
q
q
ال
هل تم طلب إعانة
.إذا كانت اإلجابة بنعم، فالرجاء ذكر رقم بطاقة تحديد اإلعانات لو كانت لديك
الشهر
اليوم
السنة
PREG
)مكان الميالد (المدينة/الوالية/الدولة
q
q
ال
نعم
هل أنت مواطن أمريكي أو حامل للجنسية األمريكية؟
________________.إذا كانت اإلجابة بال، فاذكر تاريخ الوصول إلى الواليات المتحدة
ID
الشهر
اليوم
السنة
q
q
q
q
ال
نعم
هل الطفل ملتحق بالمدرسة؟
ال
نعم
هل الطفل يعيش في المنزل؟
Medical Support?
:اسم الوالد
:اسم األم
Yes
No
q
q
CW 2.1 Q
q
:هل أي من األبوين
هل يعاني هذا الطفل من إعاقة بدنية أو عقلية أو عاطفية أو تطورية؟
CW 2.1
q
q
q
q
q
q
q
Not in home, 18-21
عاطل
عاجز
غائب
متوفى
ال
__________________ :نعم. تاريخ بدء اإلعاقة
q
tax dependent
MC 371_ARA_06/09 (Replaces MC 321 HFP-AP and MC 210S-C)
Page 1 of 2
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal