Form Mc 371 - Additional Family Members Requesting Medi-Cal (Vietnamese)
ADVERTISEMENT
1
2State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Caù c Thaø n h Vieâ n Gia Ñình Khaù c Xin Medi-Cal
County Use Only
Case name:
Moá i Lieâ n Heä cuû a Ñöông Ñôn/Ngöôø i Chaê m Soù c vôù i (Nhöõ n g)
Case #
u
Teâ n cuû a Ñöông Ñôn/Ngöôø i Chaê m Soù c (Teâ n Goï i , Teâ n Ñeä m ,
Ñöù a Treû
Worker #
Teâ n Hoï )
Date:
Teâ n ghi treâ n Giaá y Khai Sinh
Giôù i tính
q
q
Hieä n coù mang thai khoâ n g?
Coù
Khoâ n g
Linkage
____________
q
q
Ngaø y döï lieä u sinh nôû :
Nam
Nöõ
____________
Seõ sinh bao nhieâ u con
SSN
Soá An Sinh Xaõ Hoä i
Ngaø y Thaù n g Naê m Sinh
q
q
Coù xin Medi-Cal khoâ n g?
Coù
Khoâ n g
Neá u Coù , xin cho bieá t Soá Theû Trôï Caá p neá u coù :
Thaù n g
Ngaø y
Naê m
PREG
Nôi Sinh (Thaø n h Phoá / Tieå u Bang/Quoá c Gia)
q
q
Coâ n g Daâ n Hoa Kyø hay laø Kieà u Daâ n ?
Coù
Khoâ n g
Neá u Khoâ n g, ngaø y tôù i Hoa Kyø
ID
Thaù n g
Ngaø y
Naê m
Ngöôø i naø y coù tình traï n g khuyeá t taä t veà theå chaá t , taâ m thaà n , caû m
Tình Traï n g Hoâ n Nhaâ n (ñaù n h daá u moä t löï a choï n ):
xuù c hoaë c phaù t trieå n khoâ n g?
q
q
q
Ñaõ Laä p Gia Ñình
Ñoä c Thaâ n
Goù a Buï a
Other
q
_
Coù . Ngaø y baé t ñaà u coù tình traï n g khuyeá t taä t ñoù : ù _____________
q
q
Ñaõ Ly Dò
Ly Thaâ n
q
Khoâ n g
Linkage
Moá i Lieâ n Heä vôù i Ñöông Ñôn/Ngöôø i Chaê m Soù c
v
Teâ n cuû a Ngöôø i Phoá i Ngaã u /Ngöôø i Cha (Meï ) Kia (Teâ n Goï i ,
Teâ n Ñeä m , Teâ n Hoï )
Teâ n ghi treâ n Giaá y Khai Sinh
Giôù i tính
q
q
Hieä n coù mang thai khoâ n g?
Coù
Khoâ n g
SSN
____________
q
q
Ngaø y döï lieä u sinh nôû :
Nam
Nöõ
____________
Seõ sinh bao nhieâ u con
Soá An Sinh Xaõ Hoä i
Ngaø y Thaù n g Naê m Sinh
q
q
Coù xin Medi-Cal khoâ n g?
Coù
Khoâ n g
PREG
Neá u Coù , xin cho bieá t Soá Theû Trôï Caá p neá u coù :
Thaù n g
Ngaø y
Naê m
Nôi Sinh (Thaø n h Phoá / Tieå u Bang/Quoá c Gia)
q
q
Coâ n g Daâ n Hoa Kyø hay laø Kieà u Daâ n ?
Coù
Khoâ n g
ID
Neá u Khoâ n g, ngaø y tôù i Hoa Kyø
Thaù n g
Ngaø y
Naê m
Ngöôø i naø y coù tình traï n g khuyeá t taä t veà theå chaá t , taâ m thaà n , caû m
Tình Traï n g Hoâ n Nhaâ n (ñaù n h daá u moä t löï a choï n ):
Other
xuù c hoaë c phaù t trieå n khoâ n g?
q
q
q
Ñaõ Laä p Gia Ñình
Ñoä c Thaâ n
Goù a Buï a
q
_
Coù . Ngaø y baé t ñaà u coù tình traï n g khuyeá t taä t ñoù ù : _____________
q
q
Ñaõ Ly Dò
Ly Thaâ n
q
Khoâ n g
Linkage
Moá i Lieâ n Heä vôù i Ñöông Ñôn/Ngöôø i Chaê m Soù c
w
Teâ n cuû a Ñöù a Treû : (Teâ n Goï i , Teâ n Ñeä m , Teâ n Hoï ) hoaë c
“Thai Nhi”
Teâ n ghi treâ n Giaá y Khai Sinh
Giôù i tính
q
q
Hieä n coù mang thai khoâ n g?
Coù
Khoâ n g
____________
q
q
Ngaø y döï lieä u sinh nôû :
Nam
Nöõ
SSN
____________
Seõ sinh bao nhieâ u con
Soá An Sinh Xaõ Hoä i
Ngaø y Thaù n g Naê m Sinh
q
q
Coù xin Medi-Cal khoâ n g?
Coù
Khoâ n g
_____ _____ ______
Neá u Coù , xin cho bieá t Soá Theû Trôï Caá p neá u coù :
Thaù n g
Ngaø y
Naê m
PREG
Nôi Sinh (Thaø n h Phoá / Tieå u Bang/Quoá c Gia)
q
q
Coâ n g Daâ n Hoa Kyø hay laø Kieà u Daâ n ?
Coù
Khoâ n g
Neá u Khoâ n g, ngaø y tôù i Hoa Kyø
ID
Thaù n g
Ngaø y
Naê m
q
q
q
q
Ñöù a treû coù cö nguï ôû nhaø khoâ n g?
Coù
Khoâ n g
Ñöù a treû coù ñi hoï c khoâ n g?
Coù
Khoâ n g
Medical Support?
Teâ n cuû a meï :
Teâ n cuû a cha:
Yes
No
q
q
CW 2.1 Q
q
Ñöù a treû naø y coù bò khuyeá t taä t veà theå chaá t , taâ m thaà n , caû m xuù c hay
Coù phaû i laø cha (meï ) :
CW 2.1
q
phaù t trieå n khoâ n g?
q
q
q
Not in home, 18-21
Ñaõ qua ñôø i
Ñi vaé n g
Maá t naê n g löï c
q
q
q
Coù . Ngaø y baé t ñaà u coù tình traï n g khuyeá t taä t ñoù : ______
Khoâ n g
tax dependent
q
Thaá t nghieä p
MC 371_VIE_06/09 (Replaces MC 31 HFP-AP and MC 210S-C)
Page 1 of 2
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal