Form Mc 368 M - Suplemento Del Formulario Para Solicitantes De Inscripcion Rapida

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State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
SUPLEMENTO DEL FORMULARIO PARA SOLICITANTES
Nombre del caso:__________________________________
Número del caso:__________________________________
DE INSCRIPCIÓN RÁPIDA
Trabajador de elegibilidad: __________________________
Telefóno del trabajador:_____________________________
Favor de contestar las siguientes preguntas para cada niño solicitando Medi-Cal.
Regrese esta información con los documentos
necesario en el sobre postal prepagado adjunto antes del ________________________________________________________________ o la
elegibilidad de su niño(s) para beneficios de Medi-Cal podría ser discontinuada o negada.
Niño
Niño
Niño
Niño
Niño
1
2
3
4
5
1. Nombre del niño
Primer nombre, segundo
nombre, apellido
2. Número de Seguro Social
Importante: Si su niño no tiene un número de seguro social (SSN), Ud. puede solicitar un SSN ahora y proveerlo dentro de 60 días. Su niño podría ser elegible para
recibir Medi-Cal de emergencias si no puede obtener un SSN.
3. ¿Ciudadano o Nacional de
No
No
No
No
No
Los Estados Unidos?
Si la respuesta es no, por favor
Estado migratorio
Estado migratorio
Estado migratorio
Estado migratorio
Estado migratorio
marque si su niño tiene estado
satisfactorio
satisfactorio
satisfactorio
satisfactorio
satisfactorio
migratorio satisfactorio y
escriba la fecha de entrada a
los Estados Unidos.
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
Fecha de entrada
Fecha de entrada
Fecha de entrada
Fecha de entrada
Fecha de entrada
Si su niño no es Ciudadano o Nacional de los EEUU, envíenos prueba (copias) de su estado migratorio o un recibo de INS mostrando que Ud. ha
solicitado reemplazar un documento extraviado. Ud. puede enviar la documentación ahora o dentro de 30 días.
4. ¿Tiene este niño otro seguro
No
No
No
No
No
de salud, dental o de la vista?
Si la respuesta es SÍ, favor de completar el formulario “Cuestionario de Seguro de Salud” (DHS 6155). Si todos los niños están cubiertos por el mismo plan de seguro, sólo un
formulario es requerido por familia. Si los niños tienen planes de seguro separados, se requieren formularios por separado. IMPORTANTE: Su niño puede ser elegible para Medi-
Cal aún si tiene otro plan de seguro de salud.
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
5. ¿Alguno de los niños ha
Pérdida de empleo
Pérdida de empleo
Pérdida de empleo
Pérdida de empleo
Pérdida de empleo
tenido cobertura de salud
Cambio de domicillio
Cambio de domicillio a
Cambio de domicillio
Cambio de domicillio a
Cambio de domicillio
a través de un empleador
a una zona si
una zona si cobartura
a una zona si
una zona si cobartura
a una zona si
durante los últimos 3 meses?
cobartura disponible
disponible
cobartura disponible
disponible
cobartura disponible
El empleador
El empleador
El empleador
El empleador
El empleador
discontinúo los
discontinúo los
discontinúo los
discontinúo los
discontinúo los
Si la respuesta es Si, marque
beneficios para todos
beneficios para todos
beneficios para todos
beneficios para todos
beneficios para todos
los empleados
los empleados
los empleados
los empleados
los empleados
la razón principal por qué la
Terminó la cobertuara
Terminó la cobertuara
Terminó la cobertuara
Terminó la cobertuara
Terminó la cobertuara
cobertura de salud terminó y
de COBRA
de COBRA
de COBRA
de COBRA
de COBRA
la fecha.
Otra
Otra
Otra
Otra
Otra
______/_____/_____
______/_____/_____
______/_____/_____
______/_____/_____
______/_____/_____
mes
día
año
mes
día
año
mes
día
año
mes
día
año
mes
día
año
6. ¿Ud quiere que Medi-Cal
No
No
No
No
No
cubra cualquier gasto médico
que este niño haya tenido en
los últimos 3 meses?
7. ¿Alguien más en la familia está interesado en solicitar para Medi-Cal?
Si
No
Responda si la casilla está marcada.
Si Ud. paga por servicio de cuidado de niños, mantenimiento de hijos, prima de seguro de salud, o tiene gastos por tener empleo propio, envíe una copia de sus
más recientes pagos/gastos. Prueba de estos gastos pueden ser utilizados para rebajar los ingresos que tomamos en cuenta en su determinación de Medi-Cal.
Una copia de sus ingresos por trabajo en la casa, Compensación Laboral, o Beneficios Estatales por Incapacidad podrían permitirle una deducción adicional.
Otro: _____________________________________________________________________________________________________________________________
Si Ud. tiene cualquier pregunta o necesita información adicional, favor de ponerse en contacto con la oficina de Medi-Cal mencionada en la esquina superior derecha
de este formulario.
Yo entiendo y convengo a lo siguiente:
Si mi niño(s) no es elegible para beneficios completos, sin costo de Medi-Cal, esta solicitud puede ser compartida con los programas de Healthy Families o Healthy Kids
para el propósito de solicitar a esos programas. El condadó me mandara notificación para mas información si la aplicación de mi nino(s) es compartida.
( Marque la casilla) No enviar esta solicitud a los programas de Healthy Families o Healthy Kids.
Declaración y Firma
Yo declaro bajo pena de perjurio en conformidad con las leyes del Estado de California que las respuestas que yo he proporcionado en esta solicitud, las declaraciones
hechas, y los documentos presentados son verdaderos y correctos en mi mejor conocimiento y opinión. Yo declaro que he recibido, leído y comprendido el suplemento
titulado “Información Importante para Solicitantes de Medi-Cal.”
Firma del padre/guardián
Fecha
X
De acuerdo al Código de Regulaciones de California, Título 22, Sección 50175, si Ud. no devuelve la información y/o documentos requeridos, o si éstos no verifican su
elegibilidad, su solicitud para Medi-Cal será negada, o su elegibilidad será terminada.
MC 368 M (SP) (06/07)

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