Form Mc 354 - Forma Para Actualizar Su Informacion De Contacto De Medi-Cal
ADVERTISEMENT
1Department of Health Care Services
State of California–Health and Human Services Agency
FORMA PARA ACTUALIZAR SU INFORMACION DE CONTACTO DE MEDI-CAL
Por favor llene los números del 1 al 4, y firme en el número 5 en la parte de abajo:
1. Información de Contacto Actualizada
2. Información Anterior
Nombre (escriba en letra de molde)
Nombre (escriba en letra de molde)
Dirección (número, calle, número de apartamento)
Dirección (número, calle, número de apartamento)
Ciudad (letra de molde)
Estado
Código Postal
Ciudad (letra de molde)
Estado
Código Postal
Dirección para Correspondencia (si es diferente al de arriba)
Dirección para Correspondencia (si es diferente al de arriba)
Ciudad (letra de molde)
Estado
Código Postal
Ciudad (letra de molde)
Estado
Código Postal
Número de Teléfono
Número de Teléfono
(
)
(
)
3. Información de su Plan de Salud
4. Información Personal
Nombre de su Plan de Salud (letra de molde)
Su Fecha de Nacimiento
Número de su Plan de Salud
Su Número de Tarjeta de Identificación de Beneficios
POR FAVOR LEA LO SIGUIENTE ANTES DE FIRMAR ABAJO:
Usted nos puede ayudar a mantener su información de contacto de Medi-Cal actualizada si usted completa, firma,
y entrega esta forma. Esto le permite a su plan de Cuidado Médico Administrado compartir con la oficina de su
condado de Medi-Cal cualquier cambio de nombre, dirección, y/o número de teléfono que usted haga. Esta forma
lo ayudará a asegurar que usted reciba la información más actualizada acerca de sus beneficios de Medi-Cal.
La oficina de Medi-Cal del condado tal vez no podrá actualizar la información de su caso de Medi-Cal con su cambio
de nombre, dirección y número de teléfono si usted no completa y firma esta forma. No olvide que las reglas de
Medi-Cal requieren que usted reporte el cambio de dirección a la oficina de Medi-Cal dentro de diez días.
5. POR FAVOR ESCRIBA SU NOMBRE, FIRME Y PONGA LA FECHA EN LA SECCIÎN DE AUTORIZACIÎN DE ABAJO:
____________________________________
Yo,
, doy permiso para que la oficina
(escriba su nombre en letra de molde)
de Medi-Cal del condado actualice mi expediente de Medi-Cal, y los expedientes de los miembros de mi familia
con cualquier cambio de información que yo reporte a mi plan de Cuidado Médico Administrado con respecto
a mi nombre, dirección, y/o número de teléfono. Yo entiendo que necesitaré completar una nueva forma
cada vez que tenga un cambio de nombre, dirección, y/o número de teléfono.
______________________________________________________________
_________________________
Firma
Fecha
INFORMACIÎN DEL CONDADO (PARA QUE LO LLENE EL PERSONAL DEL CONDADO)
Número de Caso
Nombre del Trabajador
Número del Trabajador
Número de Teléfono del Trabajador
(
)
MC 354 (SP) (05/07)
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal