Form Mc 330 - Formulario De Informacion De Recien Nacidos
Download a blank fillable Form Mc 330 - Formulario De Informacion De Recien Nacidos in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.
Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.
Complete Form Mc 330 - Formulario De Informacion De Recien Nacidos with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.
Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.
ADVERTISEMENT
1
2State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
FORMULARIO DE INFORMACIÓN DE RECIÉN NACIDOS
(NO ES UNA SOLICITUD PARA RECIBIR MEDI-CAL)
(Por favor use una pluma e imprima firmemente)
Este Fo
Este Formula
rmular r io io De Inform
De Informació
ación De Recién Naci
n De Recién Naci do
dos s es p
es para
ara a a s s isti
istirle a l
rle a la mad
a madr r e elegi
e elegible p
ble para Medi
ara Medi-Cal re
-Cal reporta
portar el n
r el naci
acimiento
miento
de su be
de su bebé(s) a Medi-Cal.
bé(s) a Medi-Cal. Completa
Completa nd
ndo la informa
o la informac c i i ón en este fo
ón en este fo rmula
rmular r io, uste
io, usted ayuda al co
d ayuda al co ndad
ndado a confi
o a confir r mar la ele
mar la elegi gibilidad
bilidad
del recié
del recién n n n a a c c ido.
ido. Envíe
Envíe por
por co
correo o f
rreo o fa a x este fo
x este formu
rmul l ario
ario al al cond
conda a do.
do. La i
La i nformació
nformación del
n del conda
condado
do se e
se en n c c ue
uentra
ntra al rev
al reverso d
erso de e
este formula
este formula r r io.
io. Cualq
Cualq uie
uier cambi
r cambi o en
o en e e l l hoga
hogar tiene
r tiene que
que ser
ser rep
repo o r r tado al
tado al co
cond
ndado, po
ado, po r e
r e s s o, o, envíe esta i
envíe esta i nforma
nformac c ió ión lo
n lo más
más
pronto p
pronto p osi
osibl ble. e. La madre
La madre también pue
también pue de rep
de rep orta
ortar r el nacimie
el nacimie nto
nto por teléfon
por teléfon o a su trabaj
o a su trabaj ad
ador de elegi
or de elegi bili
bilidad.
dad. Si usted está
Si usted está
actua
actuando e
ndo en n rep
repr r e e s s enta
entac c ió ión de la mad
n de la madr r e y no es esp
e y no es espo o so, familia
so, familiar r o tutor, enton
o tutor, entonce
ces su firm
s su firma e informa
a e informac c ió ión n de identifica
de identificac c ión
ión son
son
requ
requeri
erida
das s e e n la Secció
n la Sección n C. C. Si está
Si está e e ntrand
ntrando po
o por r medio d
medio de e l Progra
l Program m a G
a Ga a te teway e
way es s criba
criba el núme
el númer r o o de
del BIC asi
l BIC asignad
gnado al be
o al bebé.
bé.
(Opcional)
(Opcional)
SECCIÓ
SECCIÓN N A A
La tarjeta de
La tarjeta de Medi-Cal d
Medi-Cal de la m
e la madre se p
adre se puede u
uede us s a a r r du
dur r ante el m
ante el mes
es de na
de nacim
cimi i ento del beb
ento del bebé y
é y el m
el mes siguie
es siguiente
nte
para
para se
servi
rvic c io ios y c
s y co o b b r r o o s s de
del recié
l recién n na
nacid
cido o . .
Nombre de la madre (nombre, inicial de en medio, apellido)
Fecha de nacimiento de la madre BIC o N. del Seguro Social
Dirección postal (número y calle) o ubicación
Condado
Ciudad
Estado
Código postal
Número de teléfono
Recordatorio: Un bebé nacido a una madre con beneficios limitados es elegible para beneficios completos.
SECCIÓN B
Nombre del recién nacido
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Sexo
Opcional—Número de Gateway
Niño
Niña
Nombre del recién nacido #2
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Sexo
Opcional—Número de Gateway
Niño
Niña
Nombre del recién nacido #3
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Sexo
Opcional—Número de Gateway
Niño
Niña
Nombre del recién nacido #4
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Sexo
Opcional—Número de Gateway
Niño
Niña
Nombre del recién nacido #5
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Sexo
Opcional—Número de Gateway
Niño
Niña
Lugar de nacimiento (nombre del hospital, nombre de la clínica, casa, etc.)
Dirección (número y calle, si es disponible)
Ciudad Estado
Código postal
Este formulario no inicia los beneficios de Medi-Cal, CalWORKs o Estampillas de Comida. Si usted ahora está recibiendo
estos beneficios, tiene que llamar a su trabajador de elegibilidad para que continúe recibiendo estos beneficios.
Autorizo la entrega de esta información al Condado del Departamento de Servicios Sociales/condado del departamento de bienestar.
Fecha de petición
Firma del padre/madre/pariente/tutor del niño
⌦
SECTION C
(Fill in this section if form was completed by person other than parent, relative, or guardian.)
SECCIÓN C
(Llene esta sección si este formulario fue completado por otra persona además de un padre, familiar o tutor.)
Completed by (Please print) / Completado por (Por favor escriba en letra de molde)
tle / Título
Ti
National Provider Identifier (NPI) Number (if Medi-Cal provider/hospital/clinic/group, etc.) Telephone number / Número de teléfono
Número de Medi-Cal (sí es completado por el proveedor de Medi-Cal/hospital/grupo, etc)
I certify to the best of my knowledge that the information above is verified and accurate.
Certifico al mejor de me conocimiento que la información arriba es verificada y exacta.
Signature (person other than parent, relative, or guardian) / Firma (otra
Date completed / Fecha en que se completó este formulario
persona que no sea un padre, familiar o tutor)
⌦
For p
For pr r ovide
ovider r billing inqui
billing inquirie
ries s co
concerni
ncerning
ng or ho
or how to bill for
w to bill for infants, ca
infants, call the EDS Bill
ll the EDS Billing
ing Hotlin
Hotline at 1-80
e at 1-800-541
0-541-55
-5555.
55.
Distribution: Distribution: Copy 1&RS\—County —County Copy 2&RS\—Ho—Hospital/Clinic/Nurse-Mspital/Clinic/Nurse-Mididwife/
Copy 3&RS\ —Parent/Relative/Guardia—Parent/Relative/Guardiann
CAA/ARwife/CAA/AR
MC 330 (SP) ( 01/15)
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal