Form Mc 322 - Bienes Raices Y Propiedades
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3State of California —Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
BIENES RAÍCES Y PROPIEDADES—Anexo de la Solicitud por Correspondencia de Medi-Cal
PARA USO
DEL CONDADO
Nombre y apellido del solicitante: _____________________________________________________
Número de Seguro Social (SSN): ___________________________
Primero
Segundo
Apellido
Case Name: ______
Por favor complete la siguiente información. Puede utilizar otras hojas si necesita más espacio.
_________________
SECCIÓN 1: Cuentas en Instituciones Financieras. —Marque el cuadro(s) junto a los tipos de cuentas que tiene.
Case Number:
_________________
Bancos, Ahorros/Préstamos, Cuentas de Ahorro o
Compensación Diferida
Certificados de Depósito (CD)
Fondos(s) Fiduciario(s)
Work er Number:
cuentas Corrientes de Cooperativas de Crédito
Renta Vitalicia
Mercado de Dinero
Fondos Mutuos
_________________
Cuentas de Fondos de Retiro,
IRA,
KEOGH
Acciones
Bonos
Otros
Date:
_________________
Complete la siguiente información:
Verification (List):
Titular: ______________________________________________________
Titular: ___________________________________________________
No. De cuenta:___________________
Valor actual: _________________
No. De cuenta: _________________ Valor actual: ________________
Nombre de la institución financiera: ________________________________
Nombre de la institución financiera:______________________________
Dirección:____________________________________________________
Dirección: _________________________________________________
Cheques cobrados o no cobrados:
Nombre que figura en el cheque: __________________________________
Cantidad: _________________________________________________
SECCIÓN 2: Bienes Raíces/Pagarés, Hipotecas, Escrituras de Fideicomiso, Contratos de Compraventa.
Vivienda (ya sea que viva en ella o no), otras casas, apartamentos, fincas, tierras, edificios, viviendas móviles (mobile homes) o propiedades de
dominio vitalicio dentro o fuera de EE.UU. o del estado de CA.
Dirección o descripción legal de la propiedad:______________________
Gastos sobre la propiedad:
________________________________________________________
Intereses
$ _____________
Anuales
Mensuales
Verification of Income
and Expenses (List):
Nombre y apellido del propietario: ______________________________
Impuestos y contribuciones $ _____________
Anuales
Mensuales
¿Alguien vive allí actualmente?
Sí
No
Servicios
$ _____________
Anuales
Mensuales
¿Cuánto hace que vive allí? ___________________________________
Seguros
$ _____________
Anuales
Mensuales
Nombre y apellido de la persona que vive allí: _____________________
$ _____________
Anuales
Mensuales
Mantenimiento y reparaciones
Verification (List):
Si usted/un miembro de su familia es dueño de una propiedad de dominio
Relación con usted: _________________________________________
vitalicio, por favor complete la siguiente información:
Si no vive allí ahora, ¿desea volver a vivir en esa propiedad en el futuro?
Dirección:________________________________________________
Sí
No
¿Usted/un miembro de su familia tiene una participación en los ingresos de
(Debe informar al condado dentro de un plazo de 10 días sobre cualquier
la propiedad de dominio vitalicio?
cambio en sus intenciones de vivir en la propiedad.)
Sí
No
¿La propiedad está publicada para la venta actualmente?
Sí
No
¿La propiedad de dominio vitalicio produce/genera ingresos?
Sí _
No
Valor total de la propiedad (de la declaración de impuestos): $ _________
Hipotecas, pagarés, escrituras fiduciarias, contratos de compraventa:
Appraisal Provided:
Cantidad que debe: $ ________________________________________
Yes
No
A nombre de quién están:____________________________________
Renta que cobra mensualmente por la propiedad: $ _________________
Valor/Saldo:______________________________________________
SECCIÓN 3: Actividad Comercial—(Marque “Sí” o “No” en cada pregunta.)
Cuenta corriente/de ahorros o efectivo de su actividad comercial o trabajo por cuenta propia:
Sí
No
Business or Self-
employment Verified:
Sí
No
Equipos de vehículos, herramientas, inventario o materiales de su actividad comercial (incluya ganado o aves de corral que no sean para uso personal):
Yes
No
Tipo de equipo: _________________________________________________ Nombre que figura en la propiedad: _______________________________
Descripción del artículo:___________________________________________ Valor estimado: $ _________________ Cantidad que debe:$ __________
Bienes raíces, edificios, locaciones, licencias comerciales:
Sí
No
Descripción:____________________________________________________ Nombre que figura en la propiedad:_______________________________
Valor estimado: $ ________________________________________________ Cantidad que debe: $__________________________________________
MC 322 (SP) (09/07)
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