Form Mc 274 Tb - Programa De Tuberculosis De Medi-Cal Applicacion

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Department of Health Care Services
State of California—Health and Human Services Agency
PROGRAMA DE TUBERCULOSIS DE MEDI-CAL
APPLICACIÓN
Si Ud. esta aplicando únicamentepara el Programa de Tuberculosis de Medi-Cal, por favor complete esta forma.
NOTA: Ud. debe de ser un ciudadano estadounidense o tener estado legal satisfactoria de inmigración para
obtener beneficios bajo este programa.
1. NOMBRE DE PACIENTE/SOLICITANTE
COUNTY USE ONLY
Case name:
2. DIRECCIÓN DE CORREO—Número/Calle
Ciudad
Codigo Postal
3. SI NO TIENE DIRECCIÓN PERMANENTE, ESCRIBE DÓNDE SE PUEDE COMMUNICAR CON UD.
Case number:
4. NÚMERO DE TELÉFONO(S)—Casa
Trabajo
Mensaje
(
)
(
)
(
)
5. FECHA DE NACIMIENTO
6.
NÚMERO DEL
SEGURO SOCIAL
/
/
____________
___________
____________
Més
Día
Año
County of application:
7. LA LEY REQUERE QUE DEBEMOS OBTENER SU GRUPO ÉTNICO Y LENGUA PRIMARIA.
SI UD. NO QUIERE COMPLET
AR
ESTOS REQUERIMENTOS, EL CONDADO LO HARA POR UD. ESTO NO AFECTARA SU ELEGIBILIDAD.
County of residence:
a.
Grupo étnico:
Blanco
Negro
Hispáno
Filipino
Chino
Hawaiian
Indio Asiático
Laosiano
Camboyano
Japonés
CWD records cleared
Indio Americano
Coreano
Guamanese
Samoano
Vietnamita
o Nativo de Alaska
Otro Isleño del Pacífico (específique): _________________________________
Ethnic group:
b. Lenguaje:
Ingles
Cantonese
Laonese
Tagalog
Español
Primary language:
Camboyano
Vietnames
Lengua de Señal
Otro (específique):___________
Americano
Sí él solicitante es menor de 18 años, información del padre/cónyuge:
NOMBRE
DIRECCIÓN—Número/Calle
Ciudad
Código Postal
ESCRITO Y CERTIFICACIÓN DE PERJURIO
Yo certifico y entiendo y estoy de acuerdo que tengo que cumplir con las reglas de elegibilidad. Yo entiendo que lo
escrito en este formulario pueden ser comprobado y verificardo.
Yo declaro bajo la penalidad de perjurio y bajo las leyes de los Estados Unidos de América y el Estado de California
que la información que yo he dado sobre esta forma es cierta, correcta, y completa.
FIRMA (O MARCA) DE SOLICITANTE O REPRESENTANTE AUTORIZADO
FECHA FIRMADA
FIRMA (O MARCO) DE TESTIGO O INTÉRPRETE
ORIGINAL—Departamento de Bienestar del Condado
UN COPÍA—Proveedor
UN COPÍA—Paciente
MC 274 TB (SP) (05/07) Part A—Application

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