Form Mc 273 - Reporte Sobre La Actividad De Trabajo

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State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
This report is for:
REPORTE SOBRE LA ACTIVIDAD DE TRABAJO
Month
Year
Es posible que a usted se le considere estar incapacitado(a) para fines de Medi-Cal, si usted n puede realizar ninguna
clase de trabajo para el que esté capacitado(a), y solamente si usted no puede trabajar durante por lo menos un año o si
su condición resultaría en muerte.
Si sus ingresos brutos son más de $_____________ (actual cantidad de SGA) al mes, es posible que a usted no se le
considere incapacitado(a). es posible que los gastos de trabajo y las consideraciones especiales de trabajo relacionadas
con su incapacidad se deduzcan al determinar si sus ingresos cumplen con el límite de ingresos. Por esta razón, se
necesita información sobre su actividad de trabajo.
La información que usted proporcione sobre su actividad de trabajo se utilizará al tomar una decisión sobre su caso. Es
posible que se establezca contacto con su empleador, para verificar la información que usted proporcione.
Nombre de la persona incapacitada
Número de seguro social
Nombre del empleador
Número de teléfono del empleador
(
)
Dirección del empleador (número, calle)
Ciudad
Estado
Código postal
Puesto o nombre de su trabajo
Tasa de pago
Horas trabajadas a la semana Fechas trabajadas (mes/año)
Del: _____________ Al: _______________
Nombre del empleador
Número de teléfono del empleador
(
)
Dirección del empleador (número, calle)
Ciudad
Estado
Código postal
Puesto o nombre de su trabajo
Tasa de pago
Horas trabajadas a la semana Fechas trabajadas (mes/año)
Del: _____________ Al: _______________
1. Ingresos Brutos—¿Cuál es su pago mensual bruto? (Si el pago es irregular, usted no necesita anotar la cantidad.)
Adjunte sus talones de pago.
2. Otros pagos—Especifique otros pagos que usted reciba, como propinas, alimentos, hospedaje o servicios públicos
gratuitos. Indique lo que se le dio, y calcule el valor en dólares, así como la frecuencia con que los recibe.
3. Situaciones Especiales de Empleo
No
Después de que se enfermó, ¿disminuyeron sus obligaciones de trabajo?
Si así fue, ¿pudo mantener el mismo pago?
¿Está usted empleado(a) por un(a) amigo(a) o pariente?
¿Está usted en un programa especial de capacitación o rehabilitación?
4. Requisitos de Empleo—¿Son sus tareas de empleo enumeradas enseguida diferentes de aquéllas de otros
trabajadores con el mismo puesto?
No
a. Horario más corto
b. Diferene escala de pago
c. Menos tareas o tareas más fáciles
d. Se proporciona ayuda adicional
e. Producción más baja
f.
Calidad más baja
g. Otras diferencias (por ejemplo, faltas frecuentes)
5. Explicación de los Requisitos del Empleo—Describa todas las respuestas a las que respondió “sí” en el inciso 4 en
la página 1.
Página 1 de 2
MC 273 (SP) (05/07)

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